摘要：目的 探讨查寻急性下壁心肌梗死误诊因素，规避医疗风险。方法 回顾2011年至2017年间我科收治的5例曾被误诊为其它疾病的急性下壁心梗患者，总结分析临床误诊原因及相关因素。结果 5例患者初始都诊为其它系统疾病救治无效，及时按急性心梗诊治后，取得了满意效果 结论 急性下壁心梗可以有多种首发症状，尤其是消化道症状，接诊过程中对于发生晕厥、冷汗、休克、胸痛、腹痛等症状要高度警惕急性心肌梗死的发生。
关键词：急性下壁心肌梗死；腹痛；误诊原因；误治
我科自2011年到2017年间共发生5例误诊的急性下壁心肌梗死病人，虽然都得到了及时发现和挽救性治疗，并取得了满意的效果，未酿成严重后果，但教训是深刻的。现总结如下：
病例资料
病例1 患者男性，72岁，原有高血压、糖尿病史及上消化道出血病史，因排便后突发晕厥数分钟伴苏醒后胸闷半小时于2011.05.24，14：20急诊。入院时BP：97/62mmHg，神志清晰，两瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音稍低，心率60次/分，律齐，心音较低钝无力，未及杂音。腹软，上腹部有轻压痛，莫非氏症阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查无特殊发现。辅助检查：血常规示WBC：11250，HB：115g/L，HCT：27.7％，PLT：210×109/L，PT：16s，APTT：38s，血糖：9.1mmol/L（随机），ALT：64u/L，AST：45u/L，Cr：106mmol/L；脑CT：两侧基底节区腔隙性脑梗死，胸部CT：心肺及纵膈未见明显异常；ECG（十二导联）：窦性心率，ST-T改变。拟诊为上消化道出血，出血性休克，原发性高血压病，2型糖尿病。给予抑酸扩容治疗，半小时后病人胸闷加重，心电监护显示BP：92/55mmHg，HR：56次/分。复查ECG（18导联）示急性下壁及右室梗死，紧急与病人及家属谈话征得同意后予以阿替普酶静脉溶栓治疗后病人症状缓解，心电图复查示升高的ST段回落，后经冠脉造影证实病变血管再通，住院治疗2周病愈出院。
病例2 患者女性，65岁，既往有慢性胆囊炎病史，本次因于亲戚聚餐后上腹痛半小时于2012.10.12，13：30急诊。病程中呕吐一次，无腹泻，无发热，有肛门排气。入院急查血常规示WBC：10.7×109/L，N：81％，HB：137g/L。腹部超声检查：胆囊炎，胆囊结石。AMY：48u/L。以慢性胆囊炎急性发作给予抑酸、抗炎、解痉治疗。十分钟后上级医师巡视病人后追加检查ECG为急性下壁心梗。给予急诊静脉溶栓（阿替普酶）治疗，后结合病人症状、体征、ECG、心肌酶谱、肌钙蛋白等动态监测结果，均显示梗阻血管再通，住院综合治疗2周病愈出院。
病例3 患者男性，57岁，既往有胆囊结石病史多年，平时经常油腻进食及饮酒后复发性上腹部疼痛，给予抗炎解痉等治疗后缓解。本次因与朋友聚餐后上腹部疼痛40分钟于2013.11.23，18：15急诊就诊，入院时病人BP：122/67 mmHg，HR：58/分，呈痛苦面容，精神不佳，因患者拒绝检查，强烈要求接诊医师按照“胆石症”给予经验性抗炎解痉治疗，并签字自负后果。约一小时后腹痛无缓解并有加剧倾向，经过再三劝说后同意进行相关检查。即刻给予腹部超声，胸部CT，ECG，血常规及血淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白等检查。综合检查结果确诊为急性下壁心梗。结合病史及疾病演变进程，和病人及家属谈话取得同意后即刻行阿替普酶静脉溶栓治疗。后期观察溶栓效果较好，冠脉血管造影显示冠状动脉各分支通畅。
病例4 患者男性，67岁，因腹痛半小时伴呕吐、腹泻各2次于2015.07.23，13：40入院急诊。入院当日中午有进食隔夜食物史，同食的家人未发现类似症状。急诊值班医师查血常规示WBC：11.3×109/L，N：81％，以急性胃肠炎给予抗炎治疗。约20分钟后病人腹痛加重伴胸闷、冷汗，查BP：96/55mmHg，HR：56/分。请上级医师会诊后经ECG及心肌酶谱、肌钙蛋白等检查确诊为急性下壁心梗。综合病史及疾病演变进程，和病人及家属谈话取得同意后即刻行阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓后约40分钟病人症状消失，BP：130/65mmHg，HR：73次/分，复查ECG示抬高的ST段回落至基线水平，后经冠脉血管造影显示冠状动脉各分支通畅。
病例5 患者男性，54岁，因发热、咳嗽一周，加重伴胸痛2小时于2017.04.11，15：25急诊。当班急诊医师查胸片示左下肺炎，血常规WBC：12.4×109/L，N：87％。以左下肺炎收住院治疗。病人在办理入院手续时晕倒，急送急诊抢救室。查体，神志清，对答切题，少气无力，全身冷汗，两瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。五官端正，颈软。心音低钝无力，心率55次/分，律齐，未及杂音。左下肺湿罗音，未见哮鸣音及胸膜摩擦音。腹软，无明显压痛，莫非氏症阴性，季肋区无叩击痛，肠鸣音2次/分。监护显示：心率55次/分，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，偶发室性早搏，SPO295％，BP：91/58mmHg，R：21次/分。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高0.4mv，Ⅰ、AVL导联ST段压低0.3mv。诊断为急性下壁心肌梗死、心源性休克、左下肺炎。立即与病人及家属沟通病情，在取得病人及家属同意后迅速经静脉阿替普酶溶栓治疗，约45分钟后病人胸痛逐渐缓解，血压回升至127/64mmHg，心率回升至72次/分。期间心电监护显示发生室性逸波心率约3分钟，病人无特殊不适，未予特殊处理。后住院2周病愈出院，门诊随访。
误诊原因分析：
1.病人症状不典型，接诊医师经验不足
部分病人急性心肌梗死的疼痛症状不典型①，不是表现为典型的胸骨后压榨样疼痛伴窒息感、频死感、恐惧感等。而是表现为上腹痛、肩背部疼、牙痛、下颌痛、颈部疼、左上肢疼等②，如病人发病前后恰有上述部位疼的原因或诱因，再有接诊医师的草率接诊，未详细询问病史及相关检查和辅助检查则极易误诊误治。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对晕厥的原因认识不足，急性心肌梗死病人，心肌因急性缺血而导致心肌收缩力减弱，心脏泵血功能急性障碍，下壁心肌梗死多因迷走神经反射而合并窦性心动过缓致心输出量骤降造成脑供血急剧减少，从而引发晕厥或休克③，严重情况则会发生急性心跳呼吸骤停危及病人生命。故对于中年以上病人，特别是有烟、酒嗜，并有高血糖、高血压、高血脂的三高人群发生晕厥、冷汗、休克、胸痛、腹痛④等症状要高度警惕急性心肌梗死的发生。对于症状或体征不能用原发病来解释的要动态观察患者病情变化和及时复查相关的辅助检查，如心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、D二聚体、肺部及颅脑影像学检查等，及时排除急性心肌梗死、急性肺栓塞、张力性气胸、胸（腹）主动脉夹层等高凶险病种⑤。不能首次心电图检查及心肌酶谱等检查正常就轻易排除急性心肌梗死的诊断，要充分认识急性心肌梗死（急性下壁心肌梗死⑥）的演变规律和心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等辅助检查的动态变化规律⑦，避免漏诊、误诊，给病人及家属造成危害，给医师自己留下遗憾。
2.病人或家属干扰诊治
部分病人或家属因病人有既往病史且反复发作多次就诊，在脑海里形成固有疾病意识，认为本次发病原因及病情与以往相同而拒绝检查，又不听医师劝阻和解释，强烈要求医师按照自己既往经验进行用药治疗，这种情况极易造成漏诊、误诊。遇到这种情况在原有治疗方案效果不佳时要积极和病人及家属解释与沟通，充分阐明厉害关系，力求取得病家的理解与支持，进而尽快明确诊断，及时对因治疗。
3.与基础疾病并发而误导医师判断
患者既往病史明确，本次发病的疾病特征恰恰符合既往疾病的发病规律，再结合相关检查结果也符合和支持既往疾病的诊断。如同时并发急性心肌梗死则极易被忽略，特别是腹痛病人部分医师忽略了胸腔器官病变的可能⑧，从而未进行相关检查，造成误诊、漏诊而延误治疗。对于一些症状和特征不能用单一的原发疾病来解释的要认真查找原因，排除一些危害性较大的病种，必要时要反复评估病情，及时进行相关的辅助检查和及时复查可疑项目等。
4.对急性腹痛及胸痛的病种及鉴别认识不足
急诊接诊医师经验欠缺，缺乏对急性腹痛，胸痛等相关疾病的鉴别诊断知识，对急性腹痛、胸痛的认识不足，被临床表象所迷惑，特别是相对专科的医师或非内科医师接诊的症状不典型的急性心肌梗死病人容易被忽视。急诊医师要有全科思维，要有较为全面的多专业的医学知识和临床技能，急诊病人的病情演变较快，有较多的不确定性，给医师呈现的客观依据往往相对较少，因此对于每位急诊就诊病人要尽可能的详细询问病史，细致的体格检查，认真的分析病情，动态的观察病情。充分认识急性心肌梗死对病人的危害，对于急性心肌梗死特别是不典型的急性心肌梗死要清楚其症状、体征、及相关检查（心电图和心肌酶谱等）的演变规律，对于不能确诊的要及时请上级医师或专科医师会诊，以防漏诊、误诊。
5.医师对自己的医疗水平过于自信
部分情况是急诊接诊医师因病人较多，工作紧张，只根据病人简要病史、体征、体格检查及相关辅助检查自信的快速做出本次就诊的诊断并给予治疗。忽略了其他隐性的或较轻微的症状和体征，未进行针对性检查和动态观察，从而造成了漏诊或误诊。
讨论：
通过我科近几年的这5例误诊误治的急性下壁心肌梗死的病例分析，总结出如下几种诊治经验。①急诊医生接诊、观察、诊断病人思路要宽阔，不能只局限于本专科的思维方式；②急诊医师要有多科的医学知识和技能，要有认真和反复评估病情的习惯，脑海中要有排除急、危、重症病因的概念，③要充分认识急性不典型性心肌梗死可能出现的症状、体征、心电图特征及演变演变规律，重视不典型性胸痛、腹痛的症状⑨。对首诊不能排除急性心肌梗死的不典型病例要密切观察病人症状与体征，严密监测生命体征变化，反复（定期）复查18导联心电图⑩及心肌酶谱、肌钙蛋白等，以免漏诊、误诊。
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论文作者:刘明文
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/7
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