(1合肥市第三人民医院 安徽 合肥 230022)
(2安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022)
【摘要】 顽固性高血压是一种日益常见的疾病，患者发生心血管事件的风险增高。临床上有20％~30％的高血压患者对降压治疗无效。对于这些患者，首先需要分析是否是人为因素导致，其次需要考虑继发性高血压，包括醛固酮增多症、慢性肾脏病、肾动脉狭窄及嗜铬细胞瘤等。正确处置导致继发性高血压的疾病，制定并使用有效的联合用药方案是治疗本病的途径。最新出现的颈动脉刺激法和去肾交感神经术已开始尝试用于治疗顽固性高血压。
【关键词】 高血压；治疗；去肾交感神经术
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0005-02
The progress of diagnosis and treatment of resistant hypertension
Chen Jiqun. The Third People's Hospital of Hefei,Anhui Province, Hefei 230022, China;
Han Weixing. The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Anhui Province, Hefei230022, China
【Abstract】Resistant hypertension is a common disease, it make increased risk of cardiovascular events. Clinically, there are 20% ~ 30% of the patients with high blood pressure step-down treatment is invalid. For these patients, first of all, need to analyze whether it is man-made. Second, Should consider Secondary hypertension, including aldosteronism, chronic kidney disease, renal artery stenosis, pheochromocytoma, etc. Correct disposal the disease that leads to secondary hypertension, develop and use effective combination scheme, is the way of treatment for the disease. Latest carotid stimulation method, and renal sympathetic nerve surgery, began to try in the treatment of resistant hypertension.
【Key words】High blood pressure; Treatment; Renal sympathetic nerve surgery
1.顽固性高血压的相关因素
1.1 人为因素
人为因素主要有血压测量不准、药物或药物剂量选择不适当、患者依从性差，以及一种称作“白大褂”的效应。当患者疗效不佳时，医师增加治疗强度，即所谓的“临床惯性”，这也是过度治疗和血压失控的主要原因[1]。患者依从性差可能与较为昂贵的治疗费用、不和谐的医患关系、复杂的治疗方案、不良反应，以及缺乏健康宣教等有关[2,3]。
1.2 继发性高血压
继发性高血压患者中发生顽固性高血压的机率高于一般人群[4]。常见继发性高血压的病因有原发性醛固酮增多症（PA）、慢性肾病、肾动脉狭窄及嗜铬细胞瘤。继发性高血压的发病率随着年龄的增加而升高，其原因主要是由于随着年龄的增高，上述几种疾病的患病风险增加。
1.2.1原发性醛固酮增多症
醛固酮增多症（PA）是引起继发性高血压最常见的因素。多项研究显示了社区高血压患者中PA的发病率约为10％，其发病率与血压呈正相关[5]。在未接受治疗的患者中，PA发病率随着高血压水平增高而升高，高血压1级、2级和3级患者PA发病率分别为2％、8%和13%[6]。顽固性高血压患者则更高，约为17％～22％[7]。
1.2.2 慢性肾病
慢性肾病是一个常见的导致顽固性高血压的因素，也是血压长期得不到有效控制的结果。过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及其他一些药物导致在治疗肾功能障碍患者时出现耐受性。慢性肾病患者需要低盐饮食来减少容积扩张。肾功能障碍患者进行RAAS阻断治疗一方面降低心血管系统疾病事件，同时能促进血压有效控制、减少蛋白尿的发生[8]。
1.2.3 肾动脉狭窄
肾功能障碍在顽固性高血压患者中比较常见，由多种因素引起。90%的血管狭窄损害由动脉粥样硬化引起，发病率随着年龄增加而增加。肾动脉狭窄通常由于肾外动脉粥样硬化导致[21]。目前还没有有力证据表明血运重建或治疗有利于血压控制和肾功能维持[9]，因此一般治疗方案难以凑效。
1.2.4 嗜铬细胞瘤
尽管社区高血压人群嗜铬细胞瘤的发生率比较低，约0.1%～0.6%[10]，但是对该病采取治疗措施非常重要，原因是一旦肿瘤发展可能致高血压危象。临床上患嗜铬细胞瘤的症状包括头痛、心悸、出汗等。有嗜铬细胞瘤症状的高血压患者需要特别注意，此时可通过血浆游离甲氧基肾上腺素检查确定是否患有嗜铬细胞瘤，该方法检出率可达99%，特异性达89%[11]，确诊后可手术摘除肿瘤。
2.治疗方法
2.1 限制食盐的摄入量
饮食摄入的食盐通过血压和RAAS以外的形式影响内皮功能。在一项有10000人、包括正常血压和高血压易感人群参与的研究中，研究者校正年龄、性别、体质指数和乙醇摄入等因素后发现，每日多摄入5.8g盐即可引起收缩压升高约2.2mmHg[ ]。高血压患者的盐摄入量与血压呈强正相关。在一项由16位顽固性高血压患者参加的研究中，参与者每日摄入极限盐份（0.58g/天），同时接受氢氯噻嗪100mg/天或呋塞米80～200 mg/天的高强度治疗，研究结束时平均收缩压和舒张压分别下降21mmHg和7mmHg[12]。
2.2 醛固酮受体阻滞剂
现有证据表明，在治疗顽固性高血压时加入小剂量盐皮质激素受体阻滞剂能有效降低血压。在一项前瞻性研究中，顽固性高血压患者在服用ARB联合利尿药或ACE联合利尿药时加入螺内酯（12.5mg/天～25mg/天），连续治疗半年，收缩压和舒张压分别下降25mmHg和12mmHg[13]。另一项研究[14]进一步表明了螺内酯联合ACE或螺内酯联合ARB降压效果比ACE-ARB联合用药更好。
2.3 内皮素受体阻滞剂
内皮素是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用。血浆内皮素水平与高血压水平有关，内皮素拮抗物已经尝试用于治疗顽固性高血压。达卢生坦是一种选择性内皮素受体A拮抗物，在一项379人参与的随机双盲安慰剂对照试验[15]中，该药被用于治疗顽固性高血压。结果表明了服用50mg、100mg或300mg达卢生坦治疗14周的降压效果比安慰剂治疗好（P<0.01），达卢生坦各剂量降压效果差异无统计学意义。然而，参与研究的患者无论是否服用利尿药，发生体液潴留的比例均约为30%，因此，内皮素受体A阻滞剂的安全性需要检验。
2.4 颈动脉窦压力反射
颈动脉窦对血压的调节有重要作用。有实验表明电刺激颈动脉使血压降低。然而这种方法用于治疗高血压存在有效期短、刺激激烈程度无依据以及便携性等局限。一种称为Rheos系统的类似心脏起搏器的可植入型脉冲发生器在顽固性高血压患者中进行了疗效和安全性评价[16]，Rheos系统被植入患者胸腔后，其导线连接到颈动脉窦，设备发出脉冲对颈动脉窦进行刺激。研究共有45名顽固性高血压患者参加，患者平均基线水平179/105mmHg，平均服用5种降压药。治疗的第3个月、1年、2年血压分别降低了21/12mmHg、30/20mmHg、33/22mmHg。该研究的结果令人振奋，但是其严重不良反应，包括术前中风、感染、设备移位及中度肺水肿等阻碍了该技术的推广。
2.5 去肾脏交感神经术
外科手术行胸部、腹部或盆骨交感神经切除术能有效降低恶性高血压患者的血压，但并发症也较高[17]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经皮射频烧灼法去肾脏交感神经是一种潜在的治疗顽固性高血压的方法，该方法操作简单，手术时间短，仅30～40分钟。45位顽固性高血压患者接受了经皮射频烧灼法治疗[18]。治疗的第1、3、6、9、12月血压下降分别为14/10mmHg、21/10mmHg、22/11mmHg、24/11mmHg和27/17mmHg。10位患者的去甲肾上腺素平均下降47%（95% CI 28%～65%）。14位患者手术后14～18日内肾血管造影术显示病人未发生肾动脉狭窄。另一项尝试使用该技术的试验中[19]，患者1年间收缩压降低16～32mmHg，舒张压降低10～17mmHg，进一步证实了该技术降压的长效性。未来仍然需要进一步研究这种新疗法的安全性及长效性，以及在其他如充血性心力衰竭等疾病中的应用。
3.展望
顽固性高血压已成为一种日益常见的疾病，患者发生心血管系统疾病的风险高，其根本原因可能由继发性高血压发展而来，往往常规治疗不能达到预期降压目标。目前已经确定的一些干预措施，如低盐饮食、盐皮质激素受体阻滞剂治疗等值得实施。新技术如颈动脉窦刺激法及去肾脏交感神经手术疗法，也许在不久的将来将应用于顽固性高血压的治疗。
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论文作者:陈继群1,韩卫星2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/7
标签：高血压论文; 顽固性论文; 患者论文; 血压论文; 高血压患者论文; 交感神经论文; 阻滞剂论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;