贵州医科大学附属医院超声中心 550004
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声在血液透析动静脉内瘘病变中的应用价值。方法 用彩色多普勒超声检测112例终末期肾病血液透析患者动静脉内瘘术后血管情况。结果 112例患者中共检出血栓形成83例，其中静脉血栓39例，动脉血栓4例，静脉及吻合口血栓14例，动静脉及吻合口血栓17例，人工血管血栓4例，附壁血栓5例；血管狭窄共28例，其中吻合口狭窄6例，静脉狭窄13例，吻合口伴静脉狭窄9例。结论 彩色多勒超声能够明确诊断血液透析患者自体动静脉内瘘基本病变，并能及早发现及干预后期并发症，指导临床治疗及提高患者生存质量具有重要意义。
关键词：彩色多普勒；超声血液透析；动静脉内瘘
ABSTRACTObjective To investigate the value of color Doppler ultrasound in hemodialysis arteriovenous fistula lesions.Methods To detected112cases with ESRD hemodialysis arteriovenous fistula vascular lesions with the Color Doppler ultrasound.Result 112cases patients were detected with thrombosis in 83cases，including 39 cases of venous thrombosis，arterial thrombosis in 4 cases，and anastomotic vein thrombosis in 14 cases，and arteriovenous anastomotic thrombosis 17 cases，4 cases of artificial vascular thrombosis，mural thrombus 5 cases；28 case blood vessel，including anastomotic stenosis in 6 cases，13 cases of venous stenosis，venous anastomotic stenosis with 9 cases.Conclusion The Dole color ultrasound can confirm the diagnosis of hemodialysis autologous arteriovenous fistula patients basic nature of the lesions，and early detection and intervention late complications，clinical treatment and improve the quality of life of patients is important.
Key words Color doppler Ultrasound Hemodialysis Arteriovenous fistula
动静脉内瘘是慢性肾病尿毒症患者维持血透首选的血管通路，该通路由于内瘘血管的长期穿刺、局部损伤、透析低血压及高血红蛋白浓度等因素影响，可能造成单处或多处血栓形成、管腔狭窄等病变，影响患者的日常生活及透析治疗。利用彩色多普勒超声对患者动静脉内瘘进行检测，可以提早发现及干预后期并发症，进而提高患者生存质量，现总结如下。
资料与方法
一、临床资料
本组112例维持血透的终末期肾病患者，男性51例，女性61例，年龄15~84岁，均为自体动静脉内瘘术后1天--8年。患者因内瘘口震颤、杂音减弱或消失，术后引流属支过多致瘘难以成熟，透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大，以及发现穿刺部位或瘘口包块等原因而行彩色多普勒超声检查。
二、仪器和方法
采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5~12 MHz，选取上肢静脉血管模式。患者取仰卧位，充分暴露内瘘侧前臂，首先通过二维超声找到供应的动脉、吻合口及引流静脉，明确三者的连接关系，然后观察管腔大小、管壁及管腔内外回声情况，之后再用彩色多普勒血流显像观察整个通路的血流状况，了解血流的方向性、通畅度以及是否有其它异常。最后用频谱多普勒测量供应动脉、吻合口、引流静脉以及病变处的血流频谱，了解血流的速度和性质，使用脉冲频谱多普勒时使血流方向与声波方向夹角≤60°。
结果
112例患者中共检出血栓形成83例，其中静脉血栓39例（图1），动脉血栓4例，静脉及吻合口血栓14例，动静脉及吻合口血栓17例，人工血管血栓4例（图2），附壁血栓5例；血管狭窄共28例，其中吻合口狭窄6例，静脉狭窄13例（图3），吻合口伴静脉狭窄11例。通过彩色多普勒超声检查发现以上并发症并及时采取相应治疗措施后内瘘基本上能够继续使用，除部分患者自动放弃治疗。
讨论
近年来，由于血流透析治疗的广泛应用，尿毒症患者的生存时间延长。动静脉内瘘作为一种永久性血管通路，解决了尿毒症患者长期透析的血管通路问题，由于可供使用的血管通路部位有限，因此延长内瘘的使用时间具有重要意义。尿毒症患者常因反复穿刺易导致血管狭窄，脱水过多导致低血压诱发血栓形成。穿刺不当或压迫不当易导致血肿形成，多种原因导致动静脉内瘘病变时有发生，及时对病变做出正确的超声检查和诊断，可协助临床医生制定出正确有效的治疗方案，以延长内瘘的使用时间，同时减轻病人精神上和经济上的负担。临床疑有内瘘病变时，常常不能明确病变的性质，通过彩色多普勒超声检查，可区分是血栓、狭窄，还是其它病变。
血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症之一[1]，可发生于供血动脉、吻合口及引流静脉，尤其好发于后二者，并且可以多发[2]。超声可根据血栓发生的时期不同，能够大概区分急性、亚急性和慢性血栓，超声诊断血栓时有其标准，特别是静脉血栓，如管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变，静脉管腔不能被压瘪，乏氏反应消失或减弱等[3]。超声可以确定血栓的范围及性质从而指导临床治疗，若是早期血栓形成，可先通过溶栓治疗使血管通畅，据文献报道，在48 h内给予溶栓治疗可获较好疗效[4]，本组17例进行溶栓，其中9例溶栓后血流恢复通畅，另8例做了取栓手术后血管通畅。若血栓形成时间较长，则需考虑手术取栓或行内瘘重建术，本组56例血栓病例，由于就诊时间较晚，而行手术治疗取栓或二次手术取栓。而部分病例则重新做高位动静脉内瘘术或用另一上肢做内瘘术，本组34例重新做了内瘘手术，另外19例患者放弃内瘘手术，5例附壁血栓患者由于血流不影响透析而没有行手术。
内瘘狭窄多发生在动静脉瘘口处及流出道静脉，多是由于反复穿刺使血管内膜损伤，管壁增厚疤痕形成以及静脉流出道近动静脉瘘口处易成角扭曲所致[5]，灰阶超声表现为瘘口处或静脉管壁明显增厚，管腔狭窄，彩色多普勒示管腔内血流束明显变窄，血流呈五彩花色，多普勒频谱血流速度明显增快。超声诊断狭窄标准为PSV比值≥2.5或内径狭窄率≥50%，内瘘术后失败标准为内瘘中重度狭窄（内径狭窄率≥50%）及闭塞[6]。吻合口狭窄主要原因是由于患者桡动脉、头静脉内径过小，首次手术时头静脉断面修剪和扩张不当有关，当其内径≤2mm，PSV≥ 400cm/s，提示有吻合口狭窄。彩色多普勒超声可根据狭窄的范围和部位指导治疗方案，并作好标记以利于临床手术的需要。例如狭窄较局限时，让临床医生在穿刺时避开该段，选择适宜穿刺点，以达到提高透析中血流量的作用，本组32例避开狭窄处穿刺透析顺利。若狭窄发生于吻合口及其附近可切开再行手术重建，本组17例行手术切开重建。若狭窄程度重透析时血流量不足，应考虑行球囊扩张支架植入或手术重建治疗，本组6例做了球囊扩张支架植入，12例做了手术重建。若狭窄是节段性范围较大或管腔闭塞，可直接行手术治疗，本组62例狭窄患者做了重建术或搭桥转位手术，患者采取相应治疗措施后内瘘能够继续使用。
穿刺部位或瘘口部位的包块，通过彩色多普勒超声检查，可进一步明确其性质，为临床提供相应的治疗方案。本组4例周围血肿病例，其中二例为吻合口周围血肿致流出道静脉血流量不足，经外科行血肿清除使内瘘恢复使用。本组6例患者中2例适当绑扎吻合口近端头静脉使内瘘静脉端缩窄以减少血流量，增加吻合口远端血流，结扎吻合口远端桡动脉后手部供血改善，症状消失。但需与静脉回流所致肿胀手综合征相鉴别，内瘘术后可有手背轻度水肿，数日后可自行缓解，但少数患者术后远端静脉压明显增高，静脉回流受阻，导致毛细血管压力升高，从而产生手部持续性肿胀，称为肿胀手综合征。最常见的处理方式是内瘘远心端静脉几吻合口附近属支静脉结扎，即可收到明显效果，如果是狭窄所致可行静脉球囊扩张术使静脉增宽，或通过旁路路径，如将温和口近端的一根头静脉属支与另一根通畅的静脉吻合，也可行头静脉移植搭桥术或贵要静脉转位术，使静脉血流回流通畅。
综上所述，临床疑有动静脉内瘘病变时，通过彩色多普勒超声检查，能够迅速准确作出诊断，明确病变性质，从而制定正确的治疗方案。彩色多普勒超声检查简便，结果可靠，无损伤，可重复检查，是动静脉内瘘病变时首要且重要的检查方法。但如何能更准确的应用彩色多普勒超声技术为终末期肾病患者找到适宜的血管，减少并发症的发生或及早发现并予以干预，仍需要不断探索总结。
参考文献：
[1] 黎磊石，刘志红，中国肾脏病学，北京：人民军医出版社，2008，1469-1470
[2] 周永昌，郭万学，超声医学.第5版.北京：科学技术文献出版社，2006，619-625
[3] 李泉水，浅表器官超声医学，北京，人民军医出版社，2013，401-408
[4] 车霞静，严玉澄，倪兆慧，等，超声稀释法监测血液透析患者内瘘的功能[J].中国肾脏病杂志，2007，8（8）：502-503
[5] 王玉柱，血液净化通路，北京：人民军医出版社，2008，101-102
[6] Zwiebel WJ.Pellerito JS.Introduction to vascular ultrasonoght.5thed.USA：Elsevier Saunders Press，2005：195-204
论文作者:李莎,向明
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/15
标签：多普勒论文; 静脉论文; 超声论文; 狭窄论文; 血栓论文; 患者论文; 血管论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;