（湖北省武汉市六七二中西医结合医院 湖北 武汉 430079）
【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0401-02
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床综合症，为不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时，不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致的血流动力和神经激素激活异常的严重疾病。近年来，慢性心力衰竭的发病率及死亡率逐年升高。美国心脏协会统计委员会报道，65岁以上人群CHF的发病率为1%[1]。而在我国，据50家医院住院病例调查显示，慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，死亡率高达40%[2]。慢性心力衰竭正在成为最常见和最严重的心血管病症之一。
作为祖国的传统医学，中医在研究慢性心衰的病因病机、辨证分型、临床治疗以及预防等方面，有着丰富的经验。上溯两千多年前，《黄帝内经》就已经有对心衰病症的描叙。如《灵枢?胀论》中“心胀者，烦心短气，卧不安” 。《素问?水热穴论篇 》中“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病” 。《金匮要略?水气病脉证并治》首先提出“心水”病证名称：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，其症状类似于现代的心衰临床表现。而“心衰”一词最早于唐代孙思邈的《备急千金药方?脾脏方?脾脏脉论第一》中的“心衰则伏”。虽然此处的“心衰”并不完全等同于现代心衰的概念，但也体现出古人对心衰认知雏形的出现。多年来，我国广大中医药工作者进行了大量的探索和研究，使得中医在认识和治疗慢性心衰上取得了较大的进步。
1 中医对慢性心力衰竭的认识
1.1病因病机
对于慢性心衰病因病机的认识，中医认为，其发作不外乎外邪侵袭、饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致，本病病位在心，涉及到肺、肝、脾、肾。是以阳气虚为本，血瘀水停为标的本虚标实之证。也有许多医家根据各自的临床经验，提出不同之见解。王振涛教授认为，CHF究其病因有五点，或因外感邪气，伤及肺卫，心肺同源而病及于心；或为脾胃失调，不能正常运化水湿，阻碍气血运行，心主血脉受遏；或由内伤饮食，损伤脾胃，气血生化乏源，心失所养；或被七情所伤，致机体气机逆乱，气滞则血停、气逆则血乱，心主血脉受损；再有久病、年老之人，诸脏虚损，而以心脏受累为著，亦可发展至心力衰竭[3]。国医大师郭子光指出，心衰的病机是气虚阳微，证属本虚标实，以气虚阳微为本、血瘀水停为标[4]。周仲瑛教授则认为心衰者气(阳)虚而瘀，水饮上犯心肺，脏腑气化功能障碍，水液传布失常，使体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果，尤以血瘀为其主要病理因素[5]。而朱明军教授指出，慢性心衰病位在心，与肺脾肝肾密切相关；病理性质为本虚标实，以气虚或阳虚或气阴两虚为本，瘀血、痰饮、水停为标，气虚运血无力，阳虚气化不利，而出现瘀血、痰饮、水停等标实之候[6]。
有些学者从脉络学说上来认识慢性心力衰竭的病因病机[7]。他们认为“气阳虚乏、络瘀水停、络息成积”为慢性心力衰竭的主要病机，其中气虚失于推动温煦导致脉络瘀阻，津血互换障碍引发水饮停聚为其关键病理环节，络息成积为其发展加重的结果。《金匮要略?水气病脉证并治》中提出“血不利则为水，名曰水分”的论述，所谓“血不利则为水”，实际上是指瘀血阻滞脉络，水饮停滞泛滥而致水肿之证。这些描述与慢性心衰所致周身水肿的症状表现极为相似。此外，结合现代医学研究，还有学者通过气血津液学说研究慢性心力衰竭的病机，发现慢性心力衰竭过程中“气分”、“血分”、“水分”的变化。所谓“气分”实则营卫气机升降出入运动与气化失常，涵盖了神经激素激活、心室重构、心脏扩大、心功能逐渐减退的病理过程；所谓“血分”涵盖了血流动力学的病理改变，血管舒缩功能异常使心脏负荷加重；所谓“水分”本质上即由水液代谢障碍引起的过多水分潴留在体内所致，实际上这三者也是相互影响相互加重的病理过程。这与西医学近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进而导致心室重构是心衰发生发展基本机制的新概念相吻合[7]。
1.2 辨证分型论治
随着对慢性心力衰竭研究的不断深入，中医学对CHF的认识可根据患者症状，归纳为“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等多个范畴[8]。当然，部分左心衰患者的夜咳和咯血、右心衰患者的瘀血性肝硬化和胸腹腔积液，亦可散见于中医的“咳嗽”、“血证”、“积聚”、“悬饮”、“臌胀”等症候中[9]。对于心衰的中医辨证分型目前尚缺乏统一的标准。中医老专家周炳文将CHF分为两型：心肾阳虚、脾阳不振、气不化水型，治以益气理脾、温阳行气、化水祛湿为主；肺失通调、脾不健运、肝郁气滞型，治以健脾柔肝、宜肺利尿、行气化瘀为主 [10]。而张艳则把CHF分为早、中、晚三期，早期以气虚血瘀证多见，治以益气活血、强心通脉；中期以气阴两虚兼血瘀证多见，治以益气养阴、活血通络；晚期以阳虚水泛证多见，治以温阳利水、强心通脉 [11]。王兵政则将CHF分为四型：心气不足、心阳闭阻型，方用桂枝加附子汤加减；心脾两虚、水饮内停型，方用归脾汤、苓桂术甘汤加减；气阴两虚、痰瘀阻肺型，方用生脉饮加味；脾肾阳虚、水气凌心型，方药苓桂术甘汤合真武汤加减[12]。目前在临床中多采用的是《中药新药临床研究指导原则》中的分型方法，将心衰分为心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺及阴竭阳脱七型[13]。
2 临床治疗研究
传统中医认为慢性心衰的病位在心，涉及到肺、肝、脾、肾，是以阳气虚为本、血瘀水停为标的本虚标实之证。治疗上应以“急则治标、缓则治本”为原则。对于急性发作的患者，标实当泻，应以祛瘀逐水为主，可采用葶苈子、车前子、泽泻、赤芍、丹参等中药及其组成汤剂加减治疗，以迅速缓解患者症状；当患者病情趋于稳定时，本虚宜补，当以助阳补气为主，可采用附子、肉桂、黄芪、人参等中药及其组成汤剂加减治疗，以增强患者体质，改善生活质量；当标本俱病时，亦可两者兼顾，采取扶正驱邪、标本同治的策略。临床上许多中医药专家根据各自对心衰的理解，运用中药汤剂专方、中成药或者中药注射剂治疗慢性心衰，均取得良好的效果。
2.1 中药汤剂专方
现代中医治疗慢性心衰则主要运用活血化瘀、温阳益气等方法。北京中医药大学的王娟等运用循证医学的方法评价口服中药治疗CHF的疗效和安全性。他们纳入了60个口服中药与单纯西药治疗比较的随机对照试验（共5344例患者），经Meta分析结果显示：加用口服中药可以提高射血分数并延长6min步行距离，且不良反应轻微，使用相对安全[14]。
赵锡武教授提出治疗CHF以真武汤为主方，适当配用“治水三法”，即“开鬼门、洁净府、去菀陈”，真武汤强心扶阳，治水三法利水导湿，祛邪扶正。心肺气虚兼有血瘀证者，真武汤合开鬼门之法；脾阳虚证者，真武汤配洁净府之法；肾阳虚衰证者，真武汤合去菀陈之法，临床疗效甚好[15]。程晓昱等人多年来研究复方真武冲剂对心衰患者的临床疗效中发现，复方真武冲剂不仅能改善CHF患者的心脏功能，而且有拮抗患者的神经内分泌指标的作用，在降低hs-CRP及BNP水平的同时，调控炎性细胞因子的异常表达，降低患者IL-6及TNF-α水平[16-19]。李兴刚采用四逆散合生脉散加味治疗心力衰竭取得较满意的疗效，方用附子振奋心阳，通行十二经络；干姜温中，合附子鼓动阳气走行全身；炙甘草补中益气；人参大补元气；麦冬滋阴生津；五味子收敛阳气生津，全方既可益气温阳，又能防劫阴之弊[20]。周萍发现在常规西医治疗基础上加用心衰方（药物组成为茯苓、猪苓、桂枝、白参、车前仁、葶苈子、赤芍、酸枣仁、泽泻、附子、黄芪、广木香、红花、香附）治疗慢性心力衰竭，较单纯使用西药能更明显地降低NP-proBNP，升高LVEF值，临床效果更加显著[21]。李红等研究者则运用“肿病”方联合西医常规疗法治疗顽固性心衰，结果显示以“肿病”方为主方的中药汤剂(主方为红参、制附子、泽泻、丹参、茯苓、白术、川芎)，可以提高心功能、增加每搏输出量、提高射血分数、延长患者6min步行距离(P<0.05) [22]。曹航在西药基础上联合苓桂术甘汤和葶苈红景天汤口服，研究结果表明，治疗组有效率为93%，高于单纯使用西药对照组的73%，差异有统计学意义(P<0.05)；在改善充血性心力衰竭患者的心率、每搏排出量、心排血量、心指数、左室射血分数、血浆脑钠等指标上，治疗组均优于对照组(P<0.05) [23]。
在动物试验方面也有不少相关研究。郭秋红等学者发现葶苈生脉方能有效调控心衰大鼠的RAAS系统，降低血浆AngⅡ、ALD含量，下调心肌组织中AT1 mRNA表达，以达到拮抗心力衰竭的作用[24]。徐厚谦等人则在试验中观察到，在西药治疗基础上加用当归补血汤，能够改善慢性心衰模型大鼠的心功能，降低血浆中TNF-α、IL-6 的含量[25]。李雨真以32周龄自发性高血压并出现CHF症状的大鼠(SHR)为研究对象，对SHR大鼠给予补肾活血汤治疗2月后，测定大鼠血清sFas及MMP－2表达水平，结果显示补肾活血汤组大鼠上述检测结果比模型对照组降低(P＜0.05)，提示补肾活血汤对CHF的治疗效果确切，其机制可能与抑制凋亡启动因子、减少心肌细胞凋亡，抑制左室重构有关[26]。康庄等发现参芪心衰方（药物组成为西洋参、黄芪、当归、半夏、薤白、甘松、丹参、红花、川芎、水蛭、茯苓、猪苓、桂枝、炙甘草）联合西药治疗，可以改善血清sICAM-1、IL-6水平，进而达到改善心脏功能的目的[27]。周莉等研究者通过对压力负荷性心室重构的大鼠模型，以参蛤散灌胃5周后发现，参蛤散能提高心室重构大鼠的EF值，并能降低LVW/BW(P＜0.05) [28]。
2.2 口服中成药
近年来，应用口服中成药治疗慢性心衰也取得了很好的疗效。陈协兴、叶明芳研究发现，灯盏生脉胶囊能显著改善CHF患者的NYHA分级，增加左室射血分数和降低左室舒张末期内径，长期服用可改善CHF患者的心功能和左心室重塑[29]。宫丽鸿、张艳则在西药基础上加用强心通脉颗粒治疗CHF，结果发现在心功能、心衰积分、6min步行距离、中医证候方面的改善均明显优于单纯西医治疗（P<0.05）[30]。周艳对慢性充血性心衰患者在西药治疗的基础上加用芪苈强心胶囊，治疗一月后发现患者的LVEF、生活质量较单纯使用西药者有明显改善，且利尿剂和洋地黄药物的使用量也较之有明显减少（P<0.05）[31]。武双平等人还发现，以芪苈强心胶囊与常规口服西药合用治疗CHF，患者血液中的内皮素、一氧化氮、降钙素基因相关肽、NT-ProBNP的水平可慢性改善（P<0.01），表明该治疗方法有改善血管内皮功能的作用[32]。而张志祥等研究者用芪黄颗粒治疗60例证属气阴两虚、心肾阳衰的慢性心衰患者，发现该药物具有益气养阴、温不心肾、化瘀利水的作用，改善心功能效果良好[33]。
在动物试验方面，朱林平等学者对采用实验性腹主动脉缩窄术建立心衰家兔模型50只，随机分为假手术组、模型组、地高辛组、低剂量强心冲剂组、高剂量强心冲剂组，各组连续每日灌服强心冲剂，9日后结果显示与模型组比较，强心冲剂（高、低剂量）和地高辛均可明显降低心衰家兔心脏指数（P〈0．01）；血浆中ET，AngⅡ含量亦较模型组明显降低（P〈0．01）。结果强心冲剂可显著降低心衰家兔心脏指数，降低血浆中ET和AngⅡ的含量，该实验提示强心冲剂可通过抑制家兔血浆血管活性物质来发挥对心力衰竭心室重构的影响，以防止和延缓心衰的进一步恶化[34]。
2.3 中药注射剂
中药注射液以其高效快速、使用安全等特点目前也广泛应用于慢性心力衰竭患者的治疗。谢家英指出，参附注射液源于中医传统方中的参附汤方，其内含有的红参、黑附片成分，对脑、心肌、肾缺血再灌注损伤、内毒素休克、肺损伤均具有一定保护作用，治疗慢性充血性心力衰竭效果显著，安全可靠[35]。王俊龙等人则临床观察发现，参附注射液能显著改善心脏的血流动力学指标，增强心脏收缩功能，增加心输出量，提高射血分数，降低血浆BNP浓度[36]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆侯雅竹等研究者系统评价了西药常规治疗联合参附注射液治疗的临床效果，共纳入16个相关研究，合计1117例心力衰竭患者，经Meta分析结果显示，联合治疗组与单纯西药治疗组比较，前者能显著改善心衰患者症状，提高临床综合疗效[RR=3.30，95%CI(2.22，4.92)，P0.00001]；能显著改善心衰患者中医证候，提高生活质量[RR=6.85，95%CI(2.90，16.17)，P0.00001]；能增加左室射血分数[WMD=3.54，95%CI(2.78，4.30)，P0.00001]；对左室舒张末期内径的减小有较明显的正性作用[WMD=2.43，5%CI(1.04，3.82)，P=0.0006] [37]。蔡雪梅通过临床观察发现，丹红注射液治疗慢性肺源性心衰在改善患者症状、提高生活质量、预防病情复发等方面具有优越性[38]。杨培文则将82例慢性充血性心力衰竭患者分为治疗组与对照组，治疗组在西拉普利治疗的对照组基础上加用参麦注射液，6个月后发现，治疗组总有效率高于对照组（P〈0.05）；治疗组左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径均小于对照组（P〈0.05）；治疗组左心室射血分数、心搏量、心脏指数均高于对照组（P〈0.05），以上结果表明治疗组心功能及超声心动图心功能指标的改善明显优于对照组[39]。
运用现代医学研究发现，中医药对于改善心脏功能、延缓心室重构及干预病理性心肌细胞肥大、凋亡和心肌纤维化方面的疗效值得关注。王恒和等人员考察了不同剂量的参麦注射液(SMI)对心衰犬血清中TNF-α、IL-1β、IL-6浓度的影响，实验结果显示SMI低、中、高剂量组心衰犬血清中TNF-α、IL-1β、IL-6的水平，均较模型对照组有所下降，并呈现一定的量效、时效关系，表明参麦注射液可以通过降低炎性细胞因子水平达到延缓心肌肥厚、治疗心衰的效果[40]。
3 预防
对于大部分疾病来说，早期的预防比起疾病发作期再行诊治，往往对病情的发生、发展及其转归更为裨益，同时也能减少发病过程中对患者所带来的痛苦。因此现代医学也已提出三级预防的理论。而中医的“治未病”的思想体现了对疾病的预防的观念。早在《素问?四气调神大论》中就已提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”这种未雨绸缪， 防重于治的思想，不仅体现在人体还未患病前就应该采取各种预防措施(未病先防), 同时也体现在患病之后仍应采取各种方法去防止疾病的进一步发展、传变或复发(已病防传、既病防变)。中医认为人与自然、社会是一密不可分的整体，只有在日常起居生活方面“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”，方可达到“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的效果。
个体体质的差异，往往对某种疾病因子具有易感性。近年来，运用体质辨病而进行治未病的临床实践也越来越多。因此，对于慢性心力衰竭的患者，同样能够通过对其体质辨识，并加以早期干预，那么对整个疾病病程的控制可以起到事半功倍的作用。如气虚体质的人群，经常自觉疲乏无力，自汗，易感冒，易呼吸短促，机体抵抗疾病能力差等，可食用蜂蜜、大枣、香菇等益气健脾的食物，并辅以诸如散步、打太极拳等柔缓运动；血瘀体质人群常出现刺痛，易烦躁，健忘，皮肤粗糙，月经量少，色暗红有血块等表现，那么可食用山楂、海带、胡萝卜、红糖等具有活血、散节的食物，必要时可加服桂枝茯苓丸、血府逐瘀丸等；阳虚体质人群常有手足发凉，畏寒等表现，可食用姜、蒜、韭菜、辣椒甘温益气的食物，而少食苦瓜、西瓜等寒凉食物，必要时可加服金匮肾气丸等；而对于阴虚体质的人群，常有手足心热、烦躁、夜寐不安等表现，可食用山药、冬瓜、百合等甘凉滋润的食物，必要时可服用六味地黄丸；痰湿体质人群多体型偏胖，皮肤多油，汗多，易于困倦，宜多食薏米、扁豆、冬瓜等健脾除湿的食物，少食肥肉、动物内脏、及甜黏之食物，必要时可服用参苓白术散等。通过这种体质养生介入慢性心功能衰竭的早期干预，也将成为中医药治疗CHF的重要手段之一。
4 问题与展望
综上所述，近年来中医药在诊治慢性心力衰竭方面取得了丰硕的成果。中医中药治疗CHF有其独特的优势，作为治疗心衰的一种手段，它在一定程度上弥补了单独使用西药中的不足与缺陷。广大中医药工作者从多角度对CHF进行研究，已证实与西药专一性的药理机制相比，中医药最大的特征就是其药理作用的多层次、多方位、多靶点效应等优势[41]。此外，中医药协同西药，既可以调高疗效，又能消除或减少西药带来的不良反应，避免了长期使用西药的毒副作用。中医药治疗在慢性心衰的过程当中注重整体调节，不仅治疗病症、缓解症状，同时提高了CHF患者的运动能力及生活质量，降低了住院率和病死率。
但中医在治疗CHF中也存在不少问题。中医实验及临床研究仍处于低水平的重复阶段；中医对CHF的诊断标准、辨证分型、药物疗效评价等缺乏客观的、统一的标准；大多数研究未按严格的科研设计制定，临床研究样本量小，可重复性差，等等。因此广大中医药工作者今后努力的方向是多中心、大样本、高质量的随机对照试验，将中医研究与现代循证医学相结合，进一步研究具体药物及成方的作用机制，同时注意不同CHF患者的分型、分阶段治疗，使中医药治疗心力衰竭更加科学规范，充分发挥祖国传统医学的优势，更好地推动中医药现代化的发展。
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论文作者:周诗晶,黄,磊,邹本勤
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/14
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