【关键词】 前列地尔；辛伐他汀；慢性阻塞性肺疾病；慢性肺源性心脏病
[Abstract] Objective To study the short-term effect of alprostadil combined with simvastatin in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with pulmonary heart disease (cor pulmonale). Methods 60 patients with COPD and acute exacerbation of cor pulmonale were selected in this study. The clinical data were analyzed retrospectively. The patients were divided into control group, alprostadil group and combined treatment group according to the order of admission, 20 cases in each group. The arterial blood gas analysis results of PO2 and PCO2, the changes of pulmonary systolic pressure and exercise tolerance were compared before and after treatment. Results the three groups were effective, and the difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, the improvement of the degree of hypoxia and carbon dioxide retention, the reduction of pulmonary artery systolic pressure and the increase of exercise tolerance * were better than those of the control group (P<0.01). The combined treatment group was superior to the alprostadil group (P<0.05). Conclusion alprostadil combined with simvastatin has a significant short-term effect on COPD with cor pulmonale, which is worth popularizing.
[Key words] alprostadil; simvastatin; chronic obstructive pulmonary disease; chronic pulmonary heart disease
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上最常见的呼吸道慢性疾病之一， 严重影响患者的生活质量。由于肺结构的改变、功能异常引起长期缺氧及二氧化碳潴留， 导致肺血管改变， 肺动脉高压形成， 最终发展为肺心病而进一步加重病情。本院使用前列地尔联合辛伐他汀治疗COPD合并肺心病急性加重期近期取得较满意的临床疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2017年3月～2020年3月本院共收治COPD急性加重期并发肺动脉高压和慢性肺源性心脏病患者60例， 男38例， 女22例， 年龄45～84岁， 平均年龄（67.0±7.8）岁， 均符合COPD《内科学》第8版诊断标准[1]和1980年第三次全国肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准[2]， 患者入院时均有不同程度的肺部感染、咳嗽咳痰、呼吸困难、发绀、浮肿、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性及电解质紊乱等临床表现。排除原发性肺动脉高压、原发性心脏疾病所致心力衰竭、糖尿病、高脂血症、肢体功能障碍、低血压状态及其他疾病所致的循环呼吸衰竭。按入院先后顺序将患者分为对照组、前列地尔治疗组和联合治疗组， 各20例.三组患者病情程度、肺动脉高压、动脉血气分析及6 min步行距离比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 检查方法 ①动脉血气分析采用美国GEM premier 3000血气分析仪， 观察治疗前后PO2及PCO2变化情况；②采用日本阿洛卡α5彩色超声诊断仪， 应用三尖瓣返流压差法和肺动脉瓣返流压差法， 计算出肺动脉收缩压（SPAP）， 观察治疗前后SPAP变化情况；③运动耐量测定：通过观察治疗前后患者6 min步行距离， 即嘱患者在病区走廊尽快步行6 min， 结束后测定行走距离。
1. 3 治疗方法 所有患者入院后检查大小便常规、血常规、血糖、血脂、肝肾功、电解质、胸部CT及心脏B超， 常规给予抗感染、持续低流量吸氧、止咳化痰、解痉平喘、纠正电解质失衡等治疗。前列地尔治疗组在常规治疗基础上予前列地尔（国药准字H20084565， 哈药集团生物工程有限公司）10 μg加入生理盐水100 ml静脉滴注， 1次/d；联合治疗组同时予辛伐他汀（国药准字H20010750， 广州南新制药有限公司）20 mg每晚睡前口服1次， 10 d为1个疗程；对照组不给予此药。
1. 4 观察指标 观察和记录治疗期间病情变化、不良反应， 根据病情需要监测尿常规、血常规、肝肾功及电解质等。
1. 5 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
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2 结果
2. 1 临床疗效 三组治疗均有效， 治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；但在治疗后患者的缺氧及二氧化碳潴留改善程度、肺动脉收缩压降低幅度及运动耐量增加程度的比较中， 前列地尔治疗组优于对照组（P<0.01）， 联合治疗组优于前列地尔组（P<0.05）。
2. 2 不良反应 前列地尔静脉滴注第3天有1例患者出现局部发红， 皮下硬结， 更换静脉穿刺部位后未再发生， 不影响疗程结束， 未出现血压下降、心动过速、胃肠道反应、肾功能损害等不良反应。
3 讨论
COPD是临床上最常见的呼吸道慢性疾病之一， 病因很多， 主要有感染、吸烟、空气污染、吸入职业粉尘与化学物质等。发病机制主要与气道、肺实质及肺血管反复慢性炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、自主神经失调、气温变化等机制有关， 其中反复的慢性炎症反应取作关键作用， 在以上机制的长期反复作用下， 最终的病理改变是慢性支气管炎、小气道狭窄和肺气肿形成， 从而出现持续并不可逆的阻塞性通气障碍， 导致缺氧、二氧化碳潴留和高碳酸血症。以上结果使肺血管在功能和解剖结构上发生重要改变， 缺氧激活细胞膜表面血小板和中性粒细胞与内皮细胞粘附， 导致血管内皮炎性细胞浸润与微血栓形成；缺氧引起的继发性红细胞增多和血纤维蛋白原上升使血粘度和循环阻力增大；高碳酸血症时血液中H+浓度增高， 使血管对缺氧的收缩敏感性增强[3]， 这是肺血管阻力增加、肺动脉高压形成的功能性因素， 其中缺氧在低氧性肺动脉高压的形成中最为重要[1]。肺血管解剖学上的改变亦可导致肺循环阻力的增加， 首先肺血管的炎症致血管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞；其次因肺气肿压迫肺毛细血管， 造成毛细血管狭窄或闭塞， 肺泡破裂造成毛细血管毁损， 当肺泡毛细血管减损超过70%时肺循环阻力增大；此外还有感染、肺血管重构、血液粘度增加和血容量增多也可加重肺动脉高压的形成。以上因素可导致患者出现顽固性的呼吸循环衰竭， 常规治疗效果不佳， 因此， 改善肺通气和有效降低肺动脉高压是治疗的关键。
前列地尔及他汀类药物分别用于治疗COPD及肺动脉高压的疗效已多见报道[4-6]。前列腺素E1作为一种有效的血管扩张剂， 其制剂在临床上广为应用， 因主要在肺内代谢失活， 故对肺循环的作用大于体循环， 素有“小循环硝普钠”之称， 传统剂型因半衰期较短、代谢快、临床用量大、持续用药时间长， 容易产生血管疼痛、血压降低， 全身性反应等副作用， 因而在临床应用中受到较大限制[7]。前列地尔是一种脂微球载体制剂， 是将前列腺素E1包裹在0.2 μm的脂微球内的新型靶向制剂， 对病变血管有特殊亲和力， 靶向性好， 在病变部位血管的药物浓度可提高10～20倍， 用量仅为传统剂量1/10；由于脂微球的保护减少了在肺内的灭活， 从而使药效维持时间长达24 h[8]。前列地尔对肺心病的治疗作用主要有：①对肺血管具有相对的选择性， 通过抑制血栓素A2的合成， 改变血栓素A2的的比例， 防止肺血管的痉挛， 从而降低肺动脉压， 减轻右心后负荷；②通过抑制磷酸酯酶释放， 增加环磷酸腺苷（cAMP）， 舒张支气管， 有效改善通气；③具有较温和的抗血小板集聚作用， 降低血液红细胞集聚、改善红细胞变形能力从而改善血液流变学特性；④激活血小板内腺苷酸环化酶（AC）， 使血小板内cAMP含量升高， 从而直接对抗血栓素A2释放所诱导的血栓形成[9]。本观察发现联合治疗组在肺动脉压降低和运动耐量提高上优于前列地尔组， 说明两药合用可增加疗效， 具有协同作用。唐艳芬等[10]和刘妊隶等[11]对COPD相关的肺动脉高压患者采用辛伐他汀治疗， 结果治疗后肺动脉压明显下降， 肺功能改善， 患者生活质量提高， 本观察结果与之相一致， 可能与近年来研究发现的他汀药物的多效性[12]， 包括抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、减少神经内分泌激活、抗凝、抗血小板等作用有关。
综上所述， 前列地尔联合应用治疗COPD相关肺动脉高压及肺心病能显著降低肺动脉高压， 提高患者运动耐量， 近期疗效明显， 不良反应少， 使用安全、方便， 值得临床进一步探索和研究。
参考文献
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论文作者:张淑娟
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年2期
论文发表时间:2020/5/6