（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院普外科，福建漳州363000）
[摘要] 目的 探讨肝癌患者经肝动脉化疗栓塞术治疗的护理要点。方法 通过观察原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后的病情变化，对不良反应及并发症的护理、心理、饮食等方面进行分析并提出护理方法。结果 经过精心治疗和护理，患者治疗顺利，无严重不良反应和并发症，患者病情得到明显改善。结论 加强肝癌患者介入治疗有效的术前及术后护理，可减轻恶心、呕吐、疼痛发生的程度，利于患者配合治疗，对提高治疗效果，预防和减少并发症有重要意义。
[关键词] 肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌；不良反应；护理
原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver）原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、 食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约14 万人，约占全世界肝癌死亡人数50%，由于肝癌起病隐匿,早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有 3～6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。 肝癌介入治疗全称肝癌介入治疗，是采用的在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、透视机、CT、MR、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定 [1]。2017年8月-2018年2月我们为25例不可手术的原发性肝癌患者采取介入治疗，取得了较好疗效，现将护理方面的体会介绍如下。
1临床资料
2017年8月-2018年2月在我院行肝动脉化疗栓塞术的患者25例，术前均经肝脏增强计算机断层扫描、甲胎蛋白（AFP）测定、CT、MR 、B超、病理检查确诊。其中男性22例，女性3例，年龄25～65岁，平均年龄43.5岁。
2护理措施
2.1术前护理
术前除一般检查外，要全面检查肝功能和凝血功能，加强疼痛的护理，协助患者转移注意力、安排舒适的环境。由于肝癌是一种严重危及健康甚至危害生命的恶性肿瘤，患者及家属思想顾虑较多，压力较大，护士一定要了解患者的心理状态，以诚恳、温和的态度以及耐心细致的护理，取得患者及家属的信任，建立良好的护患关系，给予心理支持和安慰，耐心细致地向患者讲解肝动脉化疗栓塞术治疗的目的、意义与优点，介绍手术过程及术后可能出现的一些情况，克服他们的忧虑和恐惧感，以稳定的情绪接受治疗。另外，术前给予维生素K1，改善凝血功能，防止出血；教会患者做深呼吸，有效咳嗽及翻身，在床上练习卧位排尿排便；术前3天口服肠道不吸收抗生素，术前1天清洁洗肠，减少血氨来源，用酸性溶液灌肠，并更换好干净的衣裤。
2.2术中护理
手术过程中，注意调节好室内温度，协助患者仰卧于导管床上，插管治疗在局麻下进行，患者在操作的全过程中处于清醒状态。根据穿刺部位协助医生使患者处于舒适体位。松解领口和腰带，将所用消毒导管、导丝及穿刺针均应用肝素水冲洗2次，同时间隔一定时间应向导管内注入肝素水。按要求溶解所需抗癌药物，保证药物按时有序顺利灌注。医护人员要密切观察患者面色、神态、呼吸、脉搏、血压的变化，认真倾听患者的主诉，稳定患者的情绪，解除其紧张、恐惧心理，使患者以良好的心态配合治疗，医护人员之间交谈时也要注意不讲有关病情的话，以避免产生不必要的误会。同时护士应注意造影剂的副反应，随时注意手术进展情况，增添所需物品，使手术顺利进行。
2.3术后护理
病人术后回病房后，病房内应保持安静、整洁、舒适，保证患者情绪稳定。术毕协助医生压迫穿刺点15～30min，以食指、中指指腹压迫穿刺处，以手指能触到动脉处最佳，并详细观察有无穿刺点出血。患者术后穿刺部位加压12h，绝对卧床休息24h，并严格限制术侧肢体活动，保持伸直位不可弯曲，以防止穿刺口包扎松动、移动。24h内协助患者床上大小便和翻身，并严密观察术侧远端肢体肤色、血运、温度、感觉及足背动脉搏动情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿，避免过度加压包扎，引起末梢循环障碍。密切注意穿刺局部有无迟发性血肿的形成。饮食护理鼓励患者多饮水，促进造影剂的排泄，以减轻化疗药物对肾脏的损害。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每日尿量应保持在2000mL以上，给予低盐、低脂易消化饮食，少量多餐，多食蔬菜、水果，同时忌食油炸、生硬、粗糙、刺激性食物，以防止有门静脉高压的患者因静脉曲张而造成出血。
2.4并发症及不良反应的观察护理
2.4.1发热：主要为栓塞部位肿瘤细胞的缺血坏死所产生的吸收热引起。体温多在37.5～18.5℃之间，5d-7d之内恢复正常。用明胶海绵栓塞者发热更高，持续时间更长。术后3天内给予抗菌药物治疗，体温超过39℃则根据医嘱给予输液、物理降温及应用解热止痛药，并加强口腔清洁及呼吸道感染的预防工作，保证患者液体入量，嘱多饮水，出汗较多时应及时更换衣裤和床单，保持清洁干燥，对于继发性感染引起的发热应及时应用抗生素药物，并保持皮肤清洁，使患者顺利度过发热过程。
2.4.2胃肠道反应症状：表现为恶心、呕吐，多为化疗药物的副作用。又因剧烈的恶心、呕吐可致胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛，很容易诱发消化道出血，有肝硬化史、食管静脉曲张者更容易造成消化道出血。术后嘱患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息。注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色、量并做好记录，必要时送检，以及时发现出血现象，争取早期处理。恶心、呕吐较严重者暂禁食，应用止吐护胃药物。保持口腔清洁卫生。
2.4.3穿刺部位出血或血肿：介入手术要建立24h特护记录，除了记穿刺点进行局部加压包扎、沙袋压迫8～12h外，更重要的是注意观察患者的局部情况，每15～30min观察1次足背动脉搏动，比较术前是否减弱或消失，皮色及皮温是否有变化，穿刺点有无疼痛及肿胀感。嘱患者术所24h内必须卧床休息，不能过频翻身，穿刺侧肢体保持伸直拉升，并制动8～12h。对于出现较大血肿，可在血肿内注射透明质酸酶1500～3000iu，以减轻疼痛，促进血肿吸收。血肿形成24h后，可局部热敷促进吸收。如出现神经压迫症状或血肿继续增大时，可配合医生施行手术清除血肿或止血。
2.4.4疼痛：一般介入手术后均有不同程度的疼痛，以穿刺点及肝区疼痛最常见，病人肝区疼痛通常较术前更严重[2]。主要是由于肝动脉栓塞，局部组织缺血、坏死、炎症刺激所致。常表现为灼痛，术后当日及术后第1天较明显，24～48h达到高峰，3～4d后缓解。应观察疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，对难以忍受的患者，应及时通知医生，给予有效的止痛药，同时根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行必要的心理护理，分散注意力，并教其放松技术，向患者及家属解释疼痛的原因及缓解时间，消除其紧张心理和恐惧感，对疼痛明显者术后遵医嘱给予止痛剂，以及对症处理。
2.4.4骨髓抑制：在治疗的过程中，大剂量的栓塞药物可抑制骨髓造血功能，患者常有白细胞下降、血小板减少且多数化疗药物对身体机体免疫功能有影响，化疗后易引发并发感染。嘱患者注意保暖，防止受凉，加强营养，增强机体抵抗力，同时给予升白细胞药物，严重者注射重组人粒细胞集落刺激因子。当白细胞（1╳109/L时应予保护性隔离，病房每日紫外线空气消毒2次，通风30分钟，减少探陪人员，一切治疗护理严格按规定和程序进行，加强无菌观念。教育患者应注意个人卫生，勤换内裤，做好口腔护理，饭后漱口，鼓励患者多饮水以促进毒素排泄。遵医嘱给予白细胞生成素（瑞白100～200ug）或惠尔血150ug皮下注射，效果佳。若血小板减少者，注射后应压紧穿刺处皮肤，时间宜稍长些。
2.4.5肝肾功能损害：主要是由于栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，告知患者要注意休息，同时观察患者的皮肤、巩膜有无黄染，遵医嘱使用护肝药物。除肝功损害外，又因大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致肾功能受损，介入手术后鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物、多饮水。严格记录24h出入水量，及时补充液体，注意观察皮肤巩膜有无黄染及腹痛、腹胀情况，及时报告医生，遵医嘱应用保肝、护肝肾药物和定期监测肝、肾功能及电解质的变化。
2.4.5 3小结
综上所述，正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，门静脉供血占75％，而肝癌血液供应95％以上来自肝动脉，结扎或栓塞肝动脉，可减少肿瘤血流量的90％。肝动脉灌注化疗肝脏溶解度为全身的100-400倍，肝肿瘤组织与正常组织的浓度比达5-20：1。所以对无法手术切除的肝癌，肝动脉化疗栓塞术是目前较为理想的一种疗法。肝动脉化疗栓塞术虽属于微创治疗，但也会出现一些不良反应及并发症[3]。只要术前做好充分的准备，了解病情，术后严密观察病情并及时处理，积极有效地预防并发症和不良反应，就能提高治疗效果，减轻患者痛苦。而介入术后的并发症是直接关系到患者对介入手术的耐受和影响预后重要因素。因此密切观察患者术后反应，预防或减少并发症的发生，给予及时护理至关重要。我们在实际工作中，运用整体护理方法，妥善解决患者存在的各种问题，以此提高患者对治疗护理的依从性，让他们能以积极的心态去配合治疗，最终达到增强疗效的积极作用。
参 考 文 献
[1]姚光弼.临床肝脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2004，3.
[2]吴恩惠，刘玉清，贺能树，介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1993：217．
[3]曾 艳，谢素鄢．肝癌肝动脉栓塞化疗的围手术期护理[J]．护士进修杂志，2007，22(4)：329．
论文作者:洪亚清
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/3
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