中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院） 安徽合肥 230001
摘要：目的分析集束化护理在重症医学科肠内营养治疗患者腹泻的影响。方法180例肠内营养相关性腹泻患者，按护理方式的不同分为观察组和对照组，各90例。对照组采取常规护理方式，观察组采取集束化护理方式。比较两组临床护理效果。结果观察组总不良反应发生率（14.4%）明显低于对照组（27.8%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论对重症医学科肠内营养治疗患者腹泻采取集束化护理，能有效降低患者的肠内营养相关性腹泻发生率，临床效果显著。
关键词：集束化护理；重症医学科肠内营养治疗患者；肠内营养相关性腹泻
在重症医学科患者中，主要以病情严重的患者为主，此类患者身体机能相对较差，因而往往需要采取肠内营养治疗的方法，使患者肠黏膜功能得到保证，并使应激性反应减少，对恢复肠蠕动功能，提高患者自身抵抗力、免疫力等，都有重要的作用。另外，尽早采取肠内营养治疗，还能够使肠源性感染的发生率降低，对患者康复较为有利。不过，在治疗期间，由于受到一些因素的影响，患者对肠内营养不耐受，进而发生腹泻的并发症，使肠内营养受到影响，降低了场内应用的效果和应用。为了减少肠内营养治疗患者腹泻的发生，应采取有效的护理措施，控制腹泻的易发因素，进而减少症状发生。集束化护理是一种更为先进的护理模式，其目的在于为患者提供更加优质的护理服务，同时也体现了对重症医疗护理的重视。为进一步提升重症医学科肠内营养治疗患者的临床护理效果，医院2017年4月制定落实了针对性的集束化护理策略，截止2018年8月，重症医学科共处理患者为90例，现报告如下，分析新的护理模式应用优劣。
1资料与方法
1.1一般资料
2016年3月～2017年3月ICU收治的90例计划进行肠内营养支持对象，纳入对照组，所有患者均经临床确诊。男51例，女39例，年龄17～86岁，平均年龄（45.8±13.4）岁。医院2017年4月制定落实了针对性的集束化护理策略，截止2018年8月，重症医学科共处理肠内营养相关性腹泻患者为90例研究对象，纳入观察组。男50例，女40例，年龄18～84岁，平均年龄（44.6±12.5）岁。原发病均为慢性阻塞性肺疾病急性发作、颅脑外伤、脑血管意外、神经元疾病、急性心肌梗死等危重病症。纳入标准：①临床资料完整；②均采用肠内营养支持，符合肠内营养支持适应证、无禁忌症；②推行新的护理模式时，患者和或家属知情同意。
1.2方法
对照组采取常规护理方式，主要包括病房护理、心理护理、用药指导等。观察组在常规护理的基础上，采取集束化护理策略，具体如下。
1.2.1保证营养液的质量
①正确选择营养液，针对有消化道功能障碍和脂肪代谢障碍者，营养液中的脂肪含量需有效控制，营养液配方以低脂为主；针对乳糖不耐受者，避免奶制品的选用，以无乳糖制剂为主。②操作人员需在操作前做好洗手、器具的消毒工作，以避免污染的发生。③营养液最好现配现用，开启后若暂不使用需放置在4℃冰箱内<24h，泵注中，500ml制剂的悬挂时间<8h。④营养液输注前后需要做好胃管的冲洗，以避免感染性腹泻的发生[1]。
1.2.2注意营养液的温度、浓度和速度
营养液恒温使用能防治胃黏膜过冷或过热下的刺激和腹泻的发生，提升肠胃辅助治疗效果，温度需维持在36-38℃之间，以导管入口温度监测结果作为目标。在浓度控制上，因肠内营养相关性腹泻和营养液的渗透压有关，一旦渗透压为279～330mmol/L，>400mmol/L的高渗营养液就能引起腹泻，需使用接近正常体液渗透压的营养液体[2]。在输注速度的控制上，因肠内营养支持以经泵持续滴入的方式为主，在滴速上需遵循由慢到快的原则，开始速度需保持在15～30ml/h，后根据患者耐受情况逐渐加速。
1.2.3注意低蛋白血症的纠正
经研究表明[3]，若肠内营养患者白蛋白<20g/L，腹泻发生率为27%；若白蛋白>20g/L，腹泻发生率为10.5%，因此白蛋白增加是避免腹泻的有效措施。所以，患者营养支持中需注重白蛋白的补充治疗，以减轻低蛋白血症的发生，减少肠黏膜水肿的发生，促进肠胃功能的改善。
1.2.4减少胃肠动力药的使用
危重症患者因长期卧床，肠道蠕动能力非常差，为防止腹胀、便秘的发生会采用肠胃动力药来帮助患者恢复肠胃蠕动能力，但这些药物会导致胃肠道出现蠕动过快和水分吸收障碍的发生，引发腹泻。因此要避免患者肠胃动力药的服用，从增加肠内营养剂中膳食纤维含量的角度，来促进患者肠道蠕动能力的提升。
1.3观察指标
观察对比两组患者腹泻、腹胀、恶心呕吐、误吸及总不良反应发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
观察组总不良反应发生率为14.4%(13/90)，对照组为27.8%(25/90)，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
重症医学科患者情况危中，由于应激、创伤等因素影响，机体处于高分解桩体，存在抵抗力弱、免疫功能低、营养不良等问题。对重症医学科患者采取营养支持，能够有效减少并发症，降低死亡率，促进患者康复。但在肠内营养治疗的过程中，患者有较高的机率出现腹泻的并发症，导致肠内营养的效果和应用受到很大的影响。不但会使患者原有病情加重，病程延长，也会增加患者经济负担，增加医疗资源浪费，也增加了护理人员工作量。所以，为了有效的减少腹泻等并发症的发生，应采取有效的措施为患者提供临床护理。集束化护理属于一系列捆绑型的护理干预策略，通过循证收集相关有效改善结局的护理干预对策其中某一项措施及与其他措施相互协助也可独立存在，对于不符合某一项所示适应症的患儿则可不必强制执行，具有集中性的高效及独立性的灵活两大特征。经临床研究发现，有效的护理手段能有效改善重症医学科肠内营养治疗患者相关性腹泻问题，而集束化护理从保证营养液的质量；注意营养液的温度、浓度和速度；注意蛋白血症的纠正；减少胃肠动力药的使用出发，针对性更强，更能促进患者营养支持的效果，减少肠内营养支持中腹泻的发生。相关研究表明，很多患者发生腹泻的并发症，主要是应用肠内营养不合理。包括营养液的速度、浓度、温度等，如果营养液输注速度过快、温度过低、浓度过高等，均可能引起腹泻的症状。有研究表明，对于重症医学科患者，采取泵注的方式将更为合理，能够缓慢匀速的滴注营养液，确保充分接触和吸收，胃肠道黏膜能够成功吸收营养物质，对重症医学科患者的生理状态将更加匹配。在改善患者营养状况，提高治疗效果的同时，还能够使腹泻等并发症减少，具有重要的临床价值。
在本研究中，对照组采取常规护理，观察组采取集束化护理，结果显示，观察组的总不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。
总之，对重症医学科肠内营养治疗患者采取集束化护理，能有效降低患者的肠内营养相关性腹泻发生率，不良反应也比较低，临床应用价值明显。
参考文献
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[4]房英, 李翠玲. 集束化护理策略对ICU患者肠内营养相关性腹泻的影响[J]. 护理实践与研究, 2017, 14(17):38-39.
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论文作者:叶萍
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年10期
论文发表时间:2018/11/7
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