广东三九脑科医院，广东广州，510510
【摘要】目的：探讨强制性运动疗法结合任务导向性训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿上肢运动功能的影响。 方法：对在我康复中心的40例伴有上肢功能障碍的痉挛型偏瘫脑瘫患儿，随机分为治疗组和对照组各20例，2组均应用常规康复治疗及任务导向性训练疗法，治疗组加用强制性运动疗法。 在治疗前、治疗4周后分别采用改良Ashworth 量表(MAS)评定上肢痉挛改善情况 ，应用脑瘫儿童精细运动功能测试评估量表（FMFM量表）对患儿上肢运动功能进行评估。 结果：治疗4周后，2组MAS及FMFM评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P< 0.05 ），且治疗组FMFM评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论：CIMT结合TOT可提高偏瘫型脑瘫患儿的上肢运动功能。
【关键词】任务导向性训练；强制性运动疗法；脑瘫；上肢功能
脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，该症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。痉挛型偏瘫是常见脑瘫类型之一，约36％，一般具有良好的步行能力，主要的后遗症为单侧上肢功能障碍。偏瘫型脑瘫的上肢功能障碍可严重影响患儿的日常活动、学习及成年后职业的选择，从而给患儿、家庭和社会造成严重负担[2]。因此，对于偏瘫型脑瘫患儿上肢功能障碍的治疗一直是临床研究的热点[3]。本研究采用强制性使用运动疗法 (constraint—induced movement therapy，CIMT)与任务导向性训练（task-oriented training,TOT)对痉挛型偏瘫型脑瘫患儿的上肢功能障碍进行治疗，取得较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年3月至2017年6月于广东三九脑科医院康复训练中心进行治疗的痉挛偏瘫型脑瘫患儿40例，男22例，女18例；年龄1-6岁，平均(3.52±0．44) 岁；左侧偏瘫28例，右侧偏瘫12例。两组性别、年龄、患侧数据对比P＞0.05，差异无统计学意义。纳人标准 ：①符合2015版《中国脑性瘫痪康复指南》制订的痉挛型偏瘫型脑瘫的诊断标准；②年龄1-6岁；③患侧手有小范围的抗重力活动，患侧手腕关节背伸> 20°,患侧掌指关节伸展> 10°；④健侧与患侧手功能差异在20％～80％；⑤有一定的认知能力， 能简单理解并执行指令。排除标准：①上肢接受过矫形治疗；②患侧手腕关节背伸<20°不能对指；③家长不接受佩戴矫形器；④诊断合并癫痫、精神发育迟缓等其他病症的患儿[4]。
1.2 方法
1.2.1 对照组干预方法
采用常规康复干预治疗：①被动关节活动训练；②软组织牵伸训练；③徒手肌力训练；④使用Bobath、Rood等易化促进技术诱发肌张力，分离运动，抑制痉挛及联带运动；⑤物理因子治疗。康复训练1 d/次，30 min／次 ，5次/周 ，连续4周。以及任务导向性训练：患儿取坐位，根据患儿不同的功能障碍程度制定不同的功能性目标，根据目标完成情况设计不同的目标任务，并实时调整任务内容与难度。如指导患儿用拇指、手背、前臂等部位将积木推至提前设定的位置，然后用手抓住积木放在另外一个提前设定的位置，并模仿搭建不同形状的积木造型。在训练过程中不断增加移动距离，物品大小、重量及增加积木造型难度，以患儿耐受为主[5]。
1.2.2 治疗组
在对照组常规康复训练的同时，给予任务导向性训练及强制性运动疗法： (1) 限制患者健肢的使用及强化训练患肢使用，健侧肢体限制时间不少于90％清醒时间。(2) 对患侧肢体进行强化训练，训练内容的设计紧密结合日常生活活动,如用筷、吃饭、刷牙、梳头、持杯、写字、抓拿物品等,在日常活动中鼓励患者使用患侧肢体，并指导家属参与康复训练[6]。
1.3 观察指标
在人选时及治疗4周时对治疗组和对照组的病例运用改良Ashworth 量表(MAS)评定上肢痉挛改善情况 ，应用脑瘫儿童精细运动功能测试评估量表（FMFM量表）对患儿上肢运动功能进行评估。
1.4 统计学分析
采用SPSS18.0 统计软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料用X检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗4周后，2组MAS及FMFM评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05 ），且治疗组FMFM评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0．05 )，2组治疗后MAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1、表2。
3 讨论
脑瘫是由于妊娠期胎儿发生脑栓塞，婴儿期发育缺陷，发育期间非进行性脑损伤的综合征，临床症状主要表现为运动障碍及姿势异常[7]。常规脑瘫康复的运动疗法、理疗、作业治疗、蜡疗等，疗效均欠佳。婴幼儿期脑可塑性强，发育旺盛，预后好，早期干预和治疗非常重要用[8]。偏瘫患儿常规使用Bobath康复疗法需患儿主动合作，但患儿注意力集中时间短，自制力配合性较差，生活中的事情很容易忽略患手改用健手去完成，实际应用性较差上肢康复更难，效果不佳[9]。
CIMT 是指在日常生活环境或康复治疗中通过强化训练使用患肢等目标，提高患肢功能运动、限制健肢活动、强化脑的可塑性重组和功能重建[10]。该疗法依据限制塑形技术、集中强化及习得性废用等理论，激活病变侧脑皮层细胞放电，引起同侧皮质的募集和控制患肢的对侧皮质代表区扩大，导致功能依赖皮质从组，患肢出现废用强化效果，该过程称为习得性费用理论。这是肢体功能恢复的神经病理学基础[11]。
TOT（task-oriented trainning）是基于运动控制理论与运动在学习理论下的较新的康复训练方法[12]，在成人脑卒中康复训练中已应用，并可显著提高上肢功能、下肢步行功能及日常生活自理能力。该训练方法认识到个体、任务、和执行任务时的环境之间相互作用，动作是围绕行为目标组织的，并受到环境因素的限制[13]。强调制定功能性任务，患儿通过主动尝试来解决功能性任务内的问题并适应环境的改变。在这个环境中，帮助患儿学到解决各种目标任务的方法。
本次研究显示：研究组治疗后2组MAS评分并无明显差异，说明CIMT结合TOT在改善肌张力方面并无明显作用；但FMFM 评分优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，说明CIMT结合TOT对痉挛型偏瘫脑瘫患儿上肢功能障碍方面取得更好的疗效，可提高生活质量，促进运动功能恢复，减轻社会家庭负担。治疗过程中只要护理得当，严防意外事故的发生，几乎无特殊不良反应，且该法所需器材简单易得，具有较高的效价比。但本次研究还有以下不足之处：研究需要进一步深化，缺乏基础研究，如脑神经和脑部核磁共振及等脑电图等影像诊断比较治疗前后疗效。在临床研究需要进行大样本、多中心，国内大型医院的带动下的长期随访临床研究，需要与康复科等多学科合作下研究更为精准[14]。
参考文献
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论文作者:朱如乔，陈小芳，张新斐，姜积华，王奇
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/21
标签：上肢论文; 患儿论文; 功能论文; 脑瘫论文; 疗法论文; 强制性论文; 统计学论文; 《医师在线》2017年10月上第19期论文;