【摘要】恶性黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，临床发病率不高，但预后较差，起源于神经嵴黑色素细胞，主要原发于皮肤，多见于足、外阴、肛门周围，也可以出现于皮肤的黏膜、软脑膜等部位[1]。2018年6月我科诊治前列腺恶性黑色素瘤1例。其组织形态各异，需要与其形态相似的肿瘤进行鉴别，发生于前列腺的极为罕见，未见有详细的流行病学报道，仅有个案报道。通过文献复习探讨其临床病理特征。与皮肤黑色素瘤相比，有研究表明发生于黏膜的原发性黑色素瘤患者预后较差，具有很强的侵袭性，最常通过淋巴转移。
【关键词】 前列腺；恶性黑色素瘤；案例分析
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）17-0068-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
2018年6月我科诊治前列腺恶性黑色素瘤1例。患者为老年男性，67岁，因排尿困难1月余，并下腹胀痛20天入院。查体：四测正常，心肺听诊正常，肝脾未触及肿大，双肾未触及，肾区无叩击痛，膀胱区无膨隆，无压疼。专科体查：前列腺2度增大，右侧叶增大明显，表面可触及多个结节。检查结果：彩超：双肾形态正常，膀胱壁未见异常，双侧输尿管未见异常，前列腺横径4.4cm，上下径3.2cm，前后径3.4cm，回声呈不均匀，可探级数枚结节，形态欠规则，直径约0.7cm的强回声光团，血流信号丰富，伴有声影。活检病理诊断为恶性黑色素瘤。于硬膜下麻醉行膀胱永久造瘘术。
1.2 方法
取前列腺活检标本，使用4%的中性甲醛固定，常规石蜡包埋，切片为4μm，分别使用HE染色及免疫组化染色，选用S-100蛋白、CK、HMB45、vimentin、LCA、CD117、CD34、Cg A、NSE和syn作为免疫组化抗体。S-P法、DAB显色，使用苏木精复染，使用光学显微镜观察。
1.3 结果判定
HMB45、vimentin阳性则表示定位于细胞质,S-100蛋白阳性则表示定位于细胞质和细胞核内。
2.结果
2.1 巨检
淡黄色栗状前列腺一块，大小约横径4.5cm，上下径3.0cm，前后径3.5cm，质硬，表面可见多发小结节，呈灰褐色，大小约为0.3cm×0.2cm×0.5cm～0.4cm×0.4cm×0.7cm，切面实性，呈灰白色兼灰褐色，质硬，与周围组织分界不清，向内呈不规则浸润。
2.2 镜检
肿瘤组织细胞密集丰富，紧贴局部粘膜下肌层，呈条索状或巢团状向内浸润生长，排列紊乱呈编织状、束状、漩涡状，纵横交错。肿瘤细胞呈上皮样，细胞中等大小，胞浆丰富，呈淡红色，部分可见有泡沫样细胞，胞质内及细胞间可见棕褐色颗粒。细胞核大，呈圆形或卵圆形，可见有嗜酸性肥大核仁，红染明显，可见有病理性核分裂像。
2.3 免疫组化
肿瘤细胞显示HMB45（灶性+）、Melan-A（+）、S-100（+）、Vimentin（+）、CK（-）、Cg A（-）、NSE（-）、LCA（-）、CD117（-）、CD34（-）、syn（-）。
病理诊断：前列腺恶性黑色素瘤。
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3.讨论
3.1 病因
恶性黑色素瘤起源于黑色素细胞，是一种恶性化很高的肿瘤之一，可以分布于全身的许多部位，好发于皮肤以及黏膜，还可以出现在支气管[2]、消化系统、心脏等部位。它主要起源于神经外胚层的神经嵴细胞。只要存在有神经嵴细胞的组织，就可以出现有黑色素瘤的可能。具体的病因及作用机制尚不清楚，多数研究报告认为，黑色素瘤的发生于日照、遗传、种族、内分泌以及免疫有关。前列腺黑色素瘤的产生可能是由于爱损伤因素的作用下，产生较多的生长因子，促使黑色素细胞过度增生，从而出现异型化，从而形成恶性黑色素瘤。当然，也有研究认为是由于日照等其他特殊因素促使暴露皮肤产生某种独特物质，通过血液循环，到达人体非暴露区的皮肤或黏膜，最终作用于黑色素母细胞，形成黑色素瘤。
3.2 临床特点
前列腺恶性黑色素瘤是来自于局部黏膜上的黑色素细胞恶变，大体标本可见呈散在的颗粒状，大小不等，呈灰棕色或暗黑色。其临床表现与前列腺癌相似，可表现为尿路梗阻，排尿困难或无症状。因而，容易引起与泌尿系统及疾病的混淆，不易诊断，从而引起误诊，耽误治疗时机。除了临床表现外，影像学的表现也是值得关注的。根据黑色素细胞中含有的顺磁性黑色素颗粒有无、多少，肿块内出血情况，出现不同的信号。同时，病理诊断是该病的金标准。
3.3 组织学表现
病理上的表现不一，细胞形态多种多样，有长梭形、短梭形、气球样、小细胞样、痣细胞样、大上皮细胞样、印戒细胞样；组织结构也十分复杂，可以表现为巢状、弥漫状、条索样、腺泡样、器官样排列，如果在肿瘤组织中发现有黑色素，则可以提示我们黑色素瘤的诊断。除此之外，恶性黑色素瘤还具有向粘膜内浸润的特点，该特点较为明显。结合相关文献报道，可总结出原发性恶性黑色素瘤的三个诊断标准：（1）使用特殊染色及免疫组化可观察到有黑色素颗粒的存在，且具有较为典型的黑色素瘤的组织学结构。（2）观察临近外周皮肤有无黑色素瘤可能，排除转移性的恶性黑色素瘤。（3）肿瘤边缘正常黏膜有交界痣或色素增多，共识认为第三个是诊断该病最为可靠的依据。
3.4 免疫组化
对于肿瘤标本较少，或者是肿瘤内的色素含量少时候，可以选择免疫组化染色法来进一步确定。通常选择HMB45、S-100、vimentin这三个标记物。其中HMB45是黑色素瘤的特异性抗体，S-100是一种存在于黑色素痣或者黑色素瘤内；有较强的敏感度牡丹石特异性弱； vimentin在恶性黑色素瘤中表达率最高，因缺乏特异性，所以其诊断意义差。因此，如果共同标记这三种蛋白，则可以考虑恶心黑色素瘤可能性大。
3.5 鉴别诊断
（1）原始神经外胚层肿瘤（PNET）：一种高度恶化的细胞肿瘤，通过免疫组化可显示HMB45（-）、NSE（+），而恶性黑色素瘤则为HMB45（+）、NSE（-）。（2）淋巴瘤：恶性黑色素瘤形态不一，当出现小而密似淋巴细胞时，易与淋巴瘤混淆，可予以免疫组化加以鉴别，其中恶性黑色素瘤为S-100和HMB45（+）、LCA（-），淋巴瘤S-100和HMB45（-）、LCA（+）。（3）低分化癌：低分化癌的细胞分化程度较低，不好与恶性黑色素瘤相鉴别，行免疫组化后，低分化癌可出现HMB45（-）、CK（+），而黑色素瘤则为HMB45（+）、CK（-）。
3.6 治疗及预后
与皮肤黑色素瘤相比，有研究表明发生于黏膜的原发性黑色素瘤患者预后较差，具有很强的侵袭性，最常通过淋巴转移。首选的治疗方式为手术治疗，同样也可以选择化疗、免疫治疗等，根据预后以及病变部位、转移情况等合理选择治疗方案。
【参考文献】
[1]肖文斌，刘玉兰.原发性消化道黑色素瘤的临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(1):21-23.
[2] Baraziol R,Schiavon M,Fraccalanza E,et al.Melanoma in situ of penis:a very rare entity:A case report and review of the literature[J].Medicine Baltimor,2017,96(36):e7652-e7658.
论文作者:薛高峰,陈小芳（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年17期
论文发表时间:2019/7/24
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