住院康复精神病人日常生活实践中的充权——一个广州的个案研究，本文主要内容关键词为：广州论文,个案论文,日常生活论文,精神病人论文,实践中论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
精神病患者的康复是残疾社会工作实务的重要服务领域，也是世界卫生组织关注的重点。由于媒体上多次出现“精神病人杀人”的新闻，使得公众把所有精神病人看成是危险人物，“不能让其自由行动”，“应该严加隔离和收容，以保障群众的安全”等想法盛行，从而使“院舍化”与“社会控制”(叶锦城，2005：166)为本的康复观念深入人心，集中表现在“以医药为基础的生理和心理的院舍治疗模式”上(Pearson and Phillips，1994：279)。而且，这种院舍模式大多采用“隔离康复模式”，即远离家庭、脱离自然社区、封闭式和集中式的康复方式(卓彩琴、张慧，2011：140)。正常社会一直在对异常人群行使一种权力——将他们视为异端，将他们隔离(福柯，2007：21)。这种院舍式隔离康复模式本身就是一种权力的运作与压迫，表现在对精神病人身体的控制与规训。所以，在精神康复实务中，社会工作者首先要克服“正常”与“非正常”的价值判断。
广州市某精神病院就属于这种院舍式隔离康复模式，是一个唯医生马首是瞻、被专家权力管控的封闭场域。本文第二作者曾于2011年7-11月在该医院的康复科进行社会工作专业实习。康复科是病院的附属治疗科室，康复服务主要包括特殊工娱治疗、音乐治疗、团体心理治疗、社会技能训练、认知纠正训练、职业功能训练和理疗服务等。在这些服务内容中，医药学和心理学服务占主要地位，其他尚处于规划建设中。社会工作者本着促进精神病人重返社会的宗旨，主要为恢复状况较好的病人提供社交技能、情绪控制和社会适应等方面的辅导和心理咨询服务。在医院中，医务专家是权力和话语的支配者，病人自然被视为“病态的”、“不正常”的。作为实习生的社会工作者，在面对“病态”与“非正常化”问题时，很容易被这个专家场域“同化”。例如，虽然口中一直称住院康复精神病人为“休养员”，但心中仍会不时地认为“他们是病人，是不正常的”。如果社会工作者(下简称“社工”)总把自己看问题的眼光强加在受助者身上，就容易忽视个体的尊严和独特价值，看不到精神病院强加在病人身上的各种形式的规训(王辅贤，2008：7)。在5个月的接触中，笔者的心态一再发生变化——从由社会污名带来的“害怕之心”，到医学标签带来的“可怜之心”，再到不知所措带来的“麻木之心”，最后产生了相信服务对象能力的“接纳之心”；从开始的紧张、不安、好奇、怜悯，到后来的逐渐了解，到开始思考为何会有这些转变，以及这些转变在社工介入过程中是如何发生等问题。
基于上述的实务经验与心路历程，笔者尝试探讨社会工作者应如何摆脱“非正常化”与“病态观念”的控制。在分析精神病医院专家场域中的权力关系时，笔者发现，住院康复者并不是甘心屈服这种管控和规训的，而是在一定程度上进行着“避让但不妥协”的微小抗争(练玉春，2004：80)，不断诠释着自己的身体经验和内心感受。这种日常生活的微小抵抗被塞托(2009：105)称为“日常生活实践”，即一种底层弱势群体的生存策略或生存艺术。这一观点启发笔者看到了个体生存的主体性——在专家权力管控之下存在诸多碎片化的日常生活场景，康复者在生活实践中进行着灵活而微小的抗争，而这也是他们自我身体经验的一种表达。
本文通过分析一位强迫症患者的社工介入过程，反思社会工作者的问题视角和专家身份的压迫；探讨医院这个“社会控制为本”和“唯医生马首是瞻”(叶锦城，2005：166)专家场域中的权力关系；通过分析个案所表达的身体经验和微小抵抗来揭示日常生活实践的特性；同时，从社会工作介入充权过程受到的启发，为探讨日常生活实践中的充权提供可能性分析。本文将尝试回答四个问题，即精神病院的空间与权力关系是怎样的，在医院这一较为特殊的场所中病人的主体性如何体现，康复者怎样在病院的日常生活实践中得到充权，以及“日常生活实践”这一源自实践的理论转向如何进一步指导社工实务。
一、“全控机构”下的日常生活实践与充权
“住院康复精神病人”指精神病患者在经过急性期治疗后，精神症状基本缓解或消失，自知力部分恢复，精神活动也逐渐恢复正常，但仍需要在医院接受药物治疗和康复照顾1-3个月的病人(卓彩琴、张慧，2011：140)。在笔者实习的医院，住院康复精神病人被称为“休养员”。事实上，不管怎样称呼他们，也不管他们病情如何，只要住过“精神病医院”，往往就会被认为是关在铁笼里的“疯子”，被看做“病态”或“异类”(徐莲英、李月美，2011：63)。这使他们在社会上受到歧视，背负一些社会污名，如“难以被人理解”、“情绪不稳，难以沟通”、“精神恍惚，认知存在问题”等(孟昉、黄佳豪，2009：56)。他们受到工作单位、社区和社会的排斥，即使已经康复，也不敢或不能走出医院，这是住院康复精神病人共同面临的难题。
在戈夫曼关于全控机构(total institution)的论述中，精神病院属于典型类别之一：精神病患居住在相对封闭的环境中，治疗康复、生活起居和饮食活动等都受到一系列的规管。戈夫曼总结了三个全控机构的重要特征：第一，人员等级关系。监管班子与被监管人员形成了几乎是对立的两方，他们之间的关系远比职场中的定期查看或指导更为紧张——那是一种监控与被监控的关系，一方总是以敌对的他者眼光看待和理解另一方，他们之间往往有成见和刻板印象，制造出不可协调的裂痕。监管人员将其监管的对象视作无用的、偷偷摸摸的、不可信任的，因此，他们拥有绝对的权力；而后者往往视前者为无情的、充满恶意的、居高临下的，他们要对监管者低三下四、唯唯诺诺，否则就会受到惩戒。两者之间的界限几乎不可跨越(Goffman，1968：19)。第二，在全控机构中生活的人往往被隔离于外界，他们的一切活动都在一个封闭的场所中进行，并需严格按照规章制度执行，有相对固定的时间表和安排。在这样的情况下，日常世界中的工作与家庭/生活之间的结构性关系被打乱，工作与休闲、劳动与报酬、生产与消费之间的界限被模糊化(Goffman，1968：21)，被监管人员只需干一些简单且无意义的劳作，他们的生产只是象征性的，大部分时候无所事事。这使得人的劳动/工作的天性被剥夺。第三，全控机构的集体生活使人员的家庭属性被淡化甚至剥夺，他们与自己处境一样的人在一起吃住，甚少感受到家庭的气息(Goffman，1968：22)。戈夫曼(Goffman，1968)指出了全控机构的混合社会属性，它既有生活居住社区的味道，又有正式机构的属性，而其中的工作人员往往就是利用了居家世界(home world)与制度世界(institutional world)之间的紧张关系作为管控的手段。
在戈夫曼笔下，从人进入全控机构的那一刻开始，就要面对一个“剥离程序”(stripping process)，他的整个个体将被系统地改变。首先是他的个体身份认同。从随身物品等物件开始，到个体的家庭、职业、教育等各项特征和差异性都被统一的标准替代。他的自主思考权力被剥夺，与外界的联系也日益被淡化，取而代之的是严格的作息时刻表和集体活动。对工作人员的无条件尊重和对规章制度的无条件遵守将其进一步纳入全面监控之下。机构的影响是全方位的，一方面的违反势必要造成另一方面的惩罚，且这种反应有连锁效应，使他们不得不小心翼翼以确保自己没有违反任何纪律，与他人的交流和沟通也会随之减少。
精神病人患病后，确实逐渐丧失了部分社会资源(工作关系及其他人际网络)。“他们或被社会情境塑造为‘问题人’，或被‘吸纳社会’排斥为‘边缘人’，易于堕入一种‘缄默文化’而失去其主体性，因此，他们缺乏生命的动力与韧性，自我效能感极低”(卫小将、何芸，2011：104)。大部分现有研究揭示了精神病患被标签化和边缘化的情况，采取的是“问题”视角，将病人置于绝对弱者的位置。笔者认为，研究中和现实中精神病患的病态化原因可被归结为以下几点。
首先，专业工作者，包括医生、社工和研究者等，在处理专业知识与个人情感的关系时极易陷入一种不平衡与相互冲突的状况。比如，在面对精神分裂症、强迫症、双向情感障碍等各类病人时，将其行为与患病之间进行简单的因果化，往往会产生情感上的偏见；将其当做医学对象、研究对象并对之标签化也制造出了知识和专业的霸权，使我们与其权利关系越来越失衡。我们是否能先把他们看作“人”，真正看到服务对象的独特性与他们的自身价值，从而尊重和接纳他们呢?
其次，在精神病院的康复体系中，医生、康复技师、护士和病人家属，甚至病人本人都忽略了住院康复精神病人生活的自主性。一些看似保护病人的纪律和医嘱，有时却成为一种束缚，割裂了病人日常生活的相对自主性。病房中的潜在规训使精神病患者时刻处于自我审查与被监视之中。
再者，大多数研究关注的是精神病人的“弱势”与“无能”感，将其置于受规训的精神病院专业环境中，而忽视了他们在医院的“日常生活”情境，造成了一种专业与日常、治疗与生活的割裂。
实际上，不同的“全控机构”具有不同程度的差异性，有学者认为，戈夫曼的论述过于强调其特征、属性、监控方式和权力关系的同一性(Davies，1989：83)，而精神病院作为其中之一，也有很多差异值得注意，包括每一家机构的成立目的、开放程度，以及人员在其中被“剥夺”的程度、拥有的相对自由度和可以抵抗的程度(Davies，1989：92)。与本研究最相关的是，住院康复精神病人虽身处受监管的环境之中，却也非完全无力、无权，这一面相在研究中经常被忽略。
戈夫曼自己也提到过，监管和被监管的两方形成了两套不同的社会文化，并驾齐驱，虽鲜有交集却不时碰撞。被监管者常会采取“冷静对待”(playing it cool)的方式，颇有机会主义色彩地利用一些小技巧处理与同僚或监管者的关系，保全自己身心少受伤害。戈夫曼在书中多处提及了很多病人们抗争的例子，比如他们会根据需要在工作人员面前表现出后者希望看到的模样(Goffman，1959：28)，会在多年的居住中积累经验，“玩转系统"(play the system)(Goffman，1968：56)，甚至一些小小的事情，比如吃饭的时候偷带一小包盐等，都被视为一种对抗系统的胜利。这些行为的意义实际上与塞托的微小抗争非常相似。但这一维度似乎没有被很好地拓展，学者的讨论往往仅聚焦于组织结构如何通过对身份的权威改造来影响个人行为(Dennis and Martin，2005)，或是权力如何通过限制个人资源渠道达致影响他人的目的(Rogers，1979)等议题。戈夫曼的全控机构被赋予了灰蒙蒙的悲观主义色彩，人在其中只有被操控的命运，没有自由，他的主体性始终被制度和机构结构所折中、淡化和蚕食。
如果不放下“正常人看异端”(福柯，2007)的权力感或他者视角，就很难真正理解他们，所以，在精神康复实务中，社会工作者首先要克服的就是“正常”与“非正常”的价值判断。休斯顿(Houston，2002：149)曾提醒社工要开展“具有文化敏感度的社会工作实践”，必须时刻反省自己的价值观与世界观，在社会工作实务中，充分融入服务对象的文化生活中。
如今，距离戈夫曼写这本书的时期已有半个多世纪，情况是否发生了变化?本文正是在这样一个理论背景下讨论住院精神病康复者的主体性，即他们居住于怎样的环境之中，是否具有主体性，在医院这一较为特殊的场所中主体性如何体现?此外，在案例的基础上可以发展怎样的理论框架，从而能够更好地理解当今社会中某些权威相对集中的场域①下人的主体性?
从本研究看来，需要构建一幅更为复杂的图景：这些机构一方面对居于其中的人施予限制，致使其失去一定的自由，因此有压迫性；另一方面，它又能激发人的“叛逆”和抵抗行为。人在其中可能既被动又有一定的主体性，对于自我的建构也呈现这样的特点。笔者希望用另一种视角深入了解他们的生活，把他们看作整体的人、与环境和他人和谐互动的人，从而关注其日常生活中的优势、能力与特长，看到他们“病态”外衣下的“聪明”、“良善”和“坚强”等，即“弱者的智慧与品格”，看到并接纳其“与病共生”(叶锦城，2005：175)的状态，从而借助除医学、护理学和心理学等学科将精神病人视为治疗客体外的视角，即他们是自身生命的主体，揭示他们的主体能动性。
(一)日常生活：身体力行的碎片化空间
在西方学术界，精神病院的专业领域与日常生活范式的本意是相悖的。大多数精神病人在院时间很长，动辄数月，长的达数年甚至十几年。无论他们开始是否接受，医院生活已成为他们生活中的一部分。在那里，他们接受治疗与康复训练，吃住劳作和一系列休闲活动构成了与治疗相对应的日常生活场景。本文的“日常生活”指除了与医生见面治疗之外的活动，强调的是日常生活实践本身的力量。在入院前，每一位精神病人都有着自己的工作或生产活动、娱乐休闲活动，以及除此之外的日常活动，而这种日常活动就是人们主体性的体现。在精神病院中，虽有严格的规章制度、相对固定的时间表和安排，但是精神病人一直在努力寻求延续自我主体性的可能。如在被带去治疗的途中摘一片绿叶，与其他病人嬉戏等；有的在治疗空闲时间会模仿医生与病人的对话，有的会安静地收拾自己的床铺，也有的会帮助监管人看门等。这些日常生活场景在他们住院过程中有着相当重要的作用，是其在医生权威之下和之外构建主体性的关键环节，如果对此视而不见，那么对其行为的理解必将产生偏颇。笔者从田野观察中发现，虽然精神病院中的主体一般是医务工作者，即“监控者”，但也可以是精神病人本身，虽然精神病人的治疗康复、生活起居和饮食活动等等都受到一系列的规管，但他们本身就是适应和改变这些规管的主体，这需要转变视角并重新看待这些被规管者，因此其中有一个实践主体的转换。
列斐伏尔认为，从自然空间转变为更复杂的社会空间的空间生产各有不同，但每个历史时期的空间生产都有三元辩证关系(trialectics)：日常实践与感知、空间的表象(representations of space)和表现的空间(spaces of representation)(转引自Shields，1991：50-58；吴郑重，2010：161-163；郑震，2011：208)。每个社会和生产方式都会产生一定的空间，一般人会感知他周围的物质存在，这种感知印证了城市、工业、街道、家庭生活等等都是按“设计好的”既定目标存在的，例如康复者在精神病院里生活，医院本身的空间布置(它的门诊楼、办公室、住院楼等建筑)、治疗安排、作息时间，与他们在那里的行为(如治疗、康复劳动、娱乐、休息等)、感受之间有密切的关联，这构成了第一个空间要素。每个空间要维持自身都必定有规则、秩序和权力关系，这里形成的规范、习俗、习惯，尤其是权威、主流、专业人士所持的意见就成为空间表象。这些规则都是按一定的意志建立起来的，并不是自生的，因此它代表了某些阶层的控制欲。在病院中，这种由权威带来的控制尤其明显——这些都是某些知识产生的途径，在这个层面上，不同的空间有着不同的代表。第三个空间要素则体现了人的能动性，通过调适、反抗、协商、改变等对感知到的空间进行再创造，是从心出发去体验的空间。康复者自身的各项实践就是“活生生的经验”(lived experience)，就是一个表现空间。②
列斐伏尔(Lefebvre，2002：57)认为，“日常生活”是所有专业领域之外的残存，代表各种零星、琐碎、平凡、重复的小事，是一种零碎、片段和不均衡的整体现象。从这个意义上，我们可以看到日常生活呈现的空间形态：零散的、重复且碎片化的。个人是日常生活的主体，主要处理人与环境的客观关系，即通过利用各种环境的方式来逐渐实现外在化，同时个人也不断被环境塑造(Heller，1984：3)。舒茨等(Schutz and Luckmann，1973：3-6)更加强调身体在日常生活的主体作用，即日常生活包含身体对日常器物和生活环境的使用而形成的例行、习惯和实用的知识。此外，西蒙(Seamon，1979：54-56)进一步阐释了日常生活中身体的主体地位，认为身体在日常生活里面反复操作可以轻松习得许多例行化的习惯动作。这些习惯成自然的身体姿态呈现一种特殊的韵律和节奏，被他称为“身体特技”或“身体芭蕾”。列斐伏尔(Lefebvre，2002)对战略(strategies)与战术(tactics)的讨论和塞托(1984)的进一步阐述，是对列斐伏尔三元辩证的深入补充。战略、战术和战斗(combats)是三个不同层次和面向的概念，塞托(1984)用了战争中的这几个概念来类比生活实践。本文主要讨论的就是“战术”这个概念，它是机会主义者，就如昆虫与植物，善于伪装，伺机行动，它不需要基地，而是随时随地，以即时性的小智慧与策略取胜。战术是“弱者利用强者”、“以弱制强”(塞托，1984：xix)，很多日常生活实践都属于战术的范畴，比如小聪明、装糊涂、规避风险、假装顺从等，对战略性的结构加以利用而达到目的。由于其重复性与长期性的特点，无尽的战术活动汇聚起来便是构成日常生活这个遍布社会的、具有生成力和活动力的基础层次(郑震，2011：195)，战斗便有这个层面上的意涵。三个概念彼此联系使身体—空间的再生产成为可能，使个人有可能面对强大的外部结构因素，通过调整、适应、化解、逆转、协商和妥协等等反复实践而成为生活中的习惯，与生活环境形成动态关系。最重要的是，这里所指的个人是真正意义上的小人物、普通人(Certeau，1984：1)，日常生活实践、福柯(1988)的自我技术(self technologies)与德勒兹(Deleuze，2001)的生成(becoming)互相映照，都表现出微小抗争与流变的庶民智慧。
正因为精神病院生活的特殊性，使得本文中的“日常生活”较情境中的“日常生活”更具有碎片化特征：如果说，治疗康复是患者面对疾病时必经的属于专业领域内的空间，那么，在此之外的时间和空间便是他们面对自我和环境的更实在的广阔舞台。但这些时空因病院的某些“全控机构”属性变得不连贯、不流畅，它更像是一幅拼图——片段式的；生活实践散布于医院生活的各时各处，不止于治疗和康复，更充盈于其外——游击战式的。从治疗康复程序中获得的信息、评价、反应和诊断在医院生活的其他场景中或践行，或否定，或保留，或反思，康复者的身体和思想在处理各种关系(如医患关系、病友关系、与社工的关系、与亲属的关系、与环境的关系、与自己的关系等)时，在不同的流动空间中穿梭，不断变换自身角色与感悟，而这些空间又因身体的能动性而随时发生变化或扩展；同时，这种流动空间又促使身体创造出各种生活经验和生存战术。
精神病院中碎片化的日常生活场景和游击战式的日常实践，恰恰为认识康复者提供了一个理论视角，它让我们看到个体在受压迫和管控的场域中生存的主体性。在这个零散的时空中住院康复者利用身边资源进行着微小抵抗，这正是其自我身体经验和自身需求的真实表达。只有重视这些身体经验和微小抵抗，才有利于社会工作者不断反思自身带给案主的专业压迫和主流价值观的压迫，从而更好地实现同理③与接纳。所以，从这一理论意义来看，日常生活视角和战术/微小抵抗概念为社会工作者反思和摆脱“非正常化”与“病态观念”提供了强有力的指导，从一个不同的角度重新检视每日看似重复、普通、细碎的生活，重新思考它所蕴含的能量，让熟悉的日常生活从休眠中被唤醒，加以反思和鼓励，成为“战斗”的可能。
(二)住院康复精神病人日常生活实践中的充权
社会工作偏向将empowerment一词翻译成“充权”，因为“在社会工作专业伦理价值的构建中，侧重于强调人的主体观念和主观能动性”(苏颂兴，2005)，赋权、加权等译法或多或少带有施舍、给予之嫌，容易造成工作者主体、当事人客体的错觉。因此，“充权”一词更具当事人主体性、自觉性、充实感和自我效能感，更能凸显当事人掌控其生命的动力和意志(卫小将、何芸，2011)。而充权不仅是一个目标，也是一个过程(陈树强，2003：70；范斌，2004：73；刘岚、孟群，2011：64)，住院康复精神病人的充权即是目标与过程的双重体。
精神病康复服务所强调的充权与社会工作基本原则中承认服务对象拥有独特经验和感受的精神非常一致，而且这种一致性在康复概念中表现得非常明显(童敏，2005：38)。康复概念的核心是从精神病人个人经验世界着手理解精神病人与精神疾病的抗争，以及改善自身社会功能的过程。它并非指最终的结果，也并不意味着治愈，而是能更沉稳地接受已经形成或存在的伤害或限制；通过不断灌注希望，即使身心受苦，生命内在或深处仍有平安，因为个体确信或明白痛苦将引导个人迈向新的未来。因此，康复是一个存在过程，一种生活方式和生命态度，以及一切个人面对日常生活情境中各种挑战的方法(陈裕娟，2011)。所以，从充权目标上看，充权过程本身也是帮助该群体实现康复的过程。
精神病院的传统、制度和章程在不同程度上令住院康复者的人本需要和个人独特性被忽视，在病态和非正常化标签之下，他们难以被理解和接纳，也难以获得社会参与的权利。所以，院舍化精神病康复服务要求社会工作者首先应具有“正常化”的人本理念，即培养和发挥该群体“正常”能力，使其能重回“正常”的社区(叶锦城，2005：180)。这主要包括两个方面：一是以尊重、了解和沟通为主要手段的同理过程，二是康复者自身的更新自我认同与积极自主生活的参与过程，两者相辅相成，构成住院康复精神病人充权的过程。因此，社会工作者在实务中践行这种理念的程度对住院康复精神病人的充权过程会产生很大的影响。
精神病院中碎片化的日常生活让我们认识个人身体感受、经验、微小抵抗与生存能力的空间，对这些经验和感受的理解帮助我们更好地同理个体；同时，个体为自我生存而进行着“避让但不妥协”的微小抵抗，更能令我们全面认识个体的主体能力。因此，笔者认为，日常生活是实现充权的理想场所，因而住院康复精神病人在日常生活中的充权研究应有两个要点：一是如何在同理的基础上确定恰当的充权目标，即住院康复者的康复目标；二是为实现此目标而必须经历的充权过程，即参与自主康复的整个实践过程。
首先，为澄清住院康复者的康复目标，工作者要对充权当事人实现真正的同理——从他们的个人经验世界着手理解他们与精神疾病的抗争，与他们共同设立明确的康复目标，使其明白真正的康复本身就是个体独特的存在过程，是一种更新后的生活方式，也是一种充满新目标的生命态度，需要个人做好面对日常生活情境中各种挑战的准备。
其次，为明确充权过程，工作者应积极发掘当事人在日常生活中的主体性，即更新自我认同和积极自主生活的参与能力。自主生活指的是个案通过各种途径进行自我认知与了解环境限制，包括住院期间从拒绝疾病标签、怀疑与验证疾病标签，到接受、不再过分顾及病症而自由生活的整个过程。这要求工作者在同理当事人的基础上与其建立充分的信任关系，发现并完全接纳他们自我认知、自主生活的能力与限制。在此过程中，社工要始终以“正常人”来看待当事人，鼓励和肯定他们在自主生活过程中的能力与贡献，同时，与其共同设计今后的生活与目标，使康复者真正实现自助。
二、医院：专家权力掌控下的“全控机构”
本文论及的病院，其建筑布局、科室分布、活动区域、规章制度和人事布局等各方面都体现了“全控机构”的一些特性。这是一个专家话语集中的场域，专家权力尤为凸显。本文将借助戏剧场景中“镜头调度”的方式捕捉和描绘这家病院的建筑与制度环境，引导读者从空间与权力的视角观察精神病院的空间与生活，以更好理解精神病人的治疗和生活情境，以及他们在此进行的活动和抗争。
(一)布景与道具：消毒水与制服——净化空间的间接管控
病房里洁白的床单、白色的窗帘
走廊中
净白的墙壁、银白的栏杆
庭院中
整洁的花园、干净的小路
一切都是那么一尘不染……
(摘自某病人的《住院随感》)
笔者读后随口问这位女病人为何会写这个感受，她的回答令笔者感到非常诧异：“医院干净得反而不自在了”。医院随处都在打扫和消毒，这本是为病人着想，为何病人反倒觉得不自在?笔者随后与医院其他工作人员接触时，发现他们的确很注意消毒，尤其是病人用过、摸过的东西。康复科阅览室中，工作人员有一张专门的椅子，病人不能坐，一旦坐过就要消毒。从某种意义上说，这种消毒的程序带有歧视和嫌弃的意味。
医院环境也是形塑专家权威的有力武器。洁白的床单、白色的窗帘、净白的墙壁、银白的栏杆、整洁的花园、干净的小路，满庭院飘着消毒水的味道。这些白色背景和消毒水味都足以让人们相信医院是“无菌的”，是一个被“净化”的空间，无形中彰显了卫生行业的一种行业权威。走在这种被“净化”的空间里，人也会不自觉地谨慎起来。还有一种白色在医院环境中特别显眼，就是医护人员的制服，它不仅是身份象征，还是权力关系的彰显。在医院里只有两种制服：医生护士的白色制服和病人的病服。当医生与病人坐在一起时，不言自明的医患关系就会展现出来，医生在这身白色制服的映衬下更显权威。
(二)镜头特写：紧锁的铁门——禁化空间的直接管控
住院部大楼的门外停下了一辆蓝色出租车，车门打开后，下来一位五十岁左右、穿着红色背心、面容沧桑的农民，他转身伸手去拉一个挣扎的年轻小伙子，该小伙子的手脚都被绑着，最后一个下来的是一个穿着还算正式的男人，他手抓着年轻小伙子的腿，那个农民抬着上半身，两人一起将年轻小伙子送进了紧急病房……一会儿，两人出来了，紧随其后的医生锁上了病房的大门。农民伯伯亲自将儿子送进紧锁的精神病房该是什么心情呢?我感到心酸!
(摘自笔者2011-07-14实习日记)
此处镜头定格在紧锁的铁门。铁门里面会是什么情景?从这个病人的表征来看，应该属于躁狂症。此类病人进入病房后，开始两三天都被绑在病床上，依靠药物稳定情绪，之后才进行例行的检查和治疗。也许你可以想象“年轻小伙在病床上挣扎”、“医生或护士给他强行服药或打镇静剂”的情景，接下来就开始了在病房里“睡觉—吃饭—吃药”，或是在其他科室里“工娱—检查—治疗”的住院生活。无论走到哪里，总有护士监护着，医生也会不定期查房。“工娱—检查—治疗”的程序有专门的护士接送，医院里还有着潜在的规定，比如“病人不准逃跑，不准伤人伤己，尤其是自杀行为”，因为这些行为会影响病人及医护人员安全、医院名声和医务工作者的经济收入等等。
医生的查房与医嘱、护士的监督、潜在的规定都是为了帮助病人康复，保障病人安全，但无形中却成了限制病人的“禁令”。这些条文或规矩不仅是对病人身体的监管，更是一种精神禁锢，精神病院从而成为一个被禁化的空间。在这个禁化空间中，医生决定着病人参加何种治疗，服用何种药物，什么时候与家人见面，是否出院，等等，医嘱成为病人行动的唯一指南。从这个层面看，医生完全控制着病人的住院生活。在这个医学理论指导下的“净化”与“禁化”空间里，精神病人逐渐变得孤独。
(三)广角俯视：科室分布图的专家权力意涵
若将观察的镜头拉远，俯视整个医院，我们能看清楚精神病医院的建筑与科室分布。医院设有主要功能性科室，如物质依赖科、精神分裂症科、情感障碍科、睡眠障碍科、神经内外科、心理科、老年精神科、早期干预科和康复科等。当这些建筑物呈现在医院空间平面指示图上时，它们都因附上的名称而具有某种话语意义和权力属性(毕恒达，2010：43)。科室名称反映着医学专业领域内的划分，每一个科室集中代表着这一领域的专业权威。如临床心理科在这个医院中就是临床心理学的权威空间，集中代表着临床心理专家的权力；放射影像科、心电图室、B超、彩超室等就集中代表了影像学科的权威。科室分布图的确给前来就医的人们指引方向，使他们能快速找到问诊的专业空间；但同时也隐含着专家地位的理念，医学专业名词处处凸显了专家权力。
当我们借用空间与权力视角来看精神病院这样一个场域时，可以明显看出其中的专家权力，住院的精神病人只能唯医嘱是从，医嘱决定着病人的住院治疗和生活，病人的主体性大大受到限制。就连社工在这个医学专家权力极其浓重的场域中也处于一种专业上的尴尬——社工的专业性和职业性在这里似乎很大程度上和大多数时间都要为医疗的专业性让位，或成为医生的助手，或也被直接称为医生。因此，社工应能更理解并时刻意识到这种专家权威对专业关系的影响，在自己的工作中尽量避免自身再对个案造成权力上的压迫。
(四)聚焦平视：诊断与空间的管控
本文的个案小A被诊断为“强迫症和社交恐惧症”。医生向小A家属了解其基本信息，如戴口罩缘由、行为表现、就医目标后，便做出诊断，并没有顾及小A的内心感受与自我理解。这个诊断使小A自然而然地成为了强迫症患者群中的一员，而小A没有任何心理准备和辩驳的机会，只有在这个医嘱的控制下参与各种强迫症的治疗。
小A，患有社交恐惧症和强迫症。案主于青春期犯病，主要表现为反复担心口中有污物，进而反复吐口水，其后又发展为不敢吐口水，转而有意识紧闭嘴巴，甚至用口罩遮掩，案主明知其行为完全无必要，但经过努力仍无法控制，属于强迫症。同时，案主有明显社交焦虑表现，不敢在公共场合进行社交性活动，并且有相应回避反应，属于社交强迫症。
(摘自某医生给小A写的病历)
在治疗过程中，空间布局也形塑着专家诊断或医嘱的权威性，比如“心理咨询台”桌椅位置的摆放就展示出医生与患者之间微妙的权力关系。假如为这里的工作人员与病人的互动绘制一张简易图，就能清楚地发现这种形塑——“心理咨询台”。一张长方形木桌，前面贴着“心理咨询”的标签，桌子前后各放一张椅子，社工坐后面，小A坐前面。身着病服的小A正在向身着白大褂的社工咨询自己的困惑。下面是社工初识个案小A时的一场对话场景：
(小A看到心理咨询台后，直走过来，坐下。G代表社工，A代表个案)
A：医生，我想问，我很焦躁，坐不住，这是怎么回事啊?(着急含有怒气)
G：什么叫“坐不住”?
A：我坐着总抖腿，停不下来；站着就不停地转圈，也站不住；心里还很躁!
G：什么时候开始的?
A：来医院摘掉口罩后，就开始了。
G：摘掉口罩?怎么回事?
A：我一来到医院，医生就把我的口罩给摘掉了，害得我现在这么焦躁!
G：你一直戴着口罩吗?
A：是啊，就是天气太热了，才想不能总戴着口罩啊，这不就来医院了。
G：医生摘掉你的口罩，属于行为疗法中的“满灌疗法”，产生焦躁是一种正常的现象，过一段时间应该就会有好转。
(摘自笔者个案记录：接案记录1)
就诊空间对医患关系的型塑手段主要是空间位置与知识话语。心理咨询台前与后的位置关系实则将医生与患者的距离拉开，正是这种空间位置与距离凸显了医患之间的权力关系，医生是权力主体，而病患是被病态、被治疗甚至是被住院的权力客体。如小A戴口罩的行为直接被医生标签为“强迫症”，并被强迫住院。此外，就诊空间还通过知识话语确定医生专家地位。医生的知识判断和话语表述就是诊断结果。坐在咨询台前，社工需要用自己所学的专业知识，如“满贯疗法”，来解释个案的焦虑，但却忽略了他的感受与独特性。从某种程度上说，专业身份和傲慢阻碍了社工对个案的真正同理，专家位置与权力影响了两者之间信任关系的建立。
三、个案分析：一个强迫症患者的微小抗争
本文选取一个与笔者建立正式专业关系的个案作为研究对象。该个案住院时间在5个月以上，几乎每天都可以进行参与式观察与深入访谈，且有时间的连续性。这为收集丰富的个案资料和专业关系的建立创造了良好的条件。④
笔者将用小A这个被诊断为强迫症患者的个案来阐述在专家权力的管控或压迫下，社工在专业关系建立的过程中所遭遇的困境，以及期间社工对此的反思。社工反思的结果启发了其后对个案日常生活实践、微小抗争和主体性的重视，这也是本文理论框架的实务经验基础。
小A，男，18岁，被医生诊断为“强迫症和社交恐惧症”，表现为只有戴口罩才能跟人自如地交流，摘掉口罩后会觉得嘴不舒服，焦躁不安，与别人交流有很大障碍。由于天气太热，听从当内科医生的舅舅的意见，才决定来医院摘掉口罩。服务对象并不认为自己戴口罩是种病，可是医生却说这是“口罩强迫症”，他很反感“强迫”一词，困惑“在家里戴口罩什么事也没有，为什么在医院就成了强迫症”。他多次强调自己没有病，而且这里治不好他，想过很多逃跑方案，多次要求社工(本文作者之一)帮他逃跑；社工在与其建立专业关系中也出现困境，这使得社工不得不进行反思……
在整个个案介入过程的前几次面谈中，社工一直与小A处于对峙状态，有很大的挫败感，甚至还想过放弃。然而，正是这种对峙的催逼和之后两个梦的启迪，使社工思考小A真正的需要和内心挣扎，最后实现对小A境况的同理。
(一)关系对峙：压迫与抵抗
在正式开案前，社工曾与小A进行过3次面谈，了解其住院目标和之前的生活状况，进行评估后开始正式接案。在医院整个治疗环境的影响下，社工与个案商讨将服务目标定位于“缓解焦虑，帮助案主克服满灌疗法(住院后立即摘掉口罩)的影响”。可是在正式开案后的第一次会谈中，社工就发现小A开始抗拒住院生活，并没有为实现服务目标而努力。接下来的4次面谈，社工与小A几乎都会出现对峙情况，社工不理解个案为什么不“配合”，不努力实现服务目标，而个案也一直用各种行为和方法来抵抗社工及其所代表的专家权力。专业关系建立至此出现了极大困境，面谈甚至无法进行。
1.社工的专业压迫
在反思个案过程记录时，笔者发现社工与小A的对话表现出一种权力的不平等，主要体现在言语压迫和病态观念压迫。言语压迫指在面谈过程中，社工不自觉地以一些专业术语、反问句或教导式语言进行对话，导致案主不能有效表达自我感受与经验；病态观念指在与个案的会谈中，社工受主流价值观和医院意志影响，将个案看成强迫症患者，并用一整套专业上的病态知识予以应对(Dominelli，2002：1)。所以，在与个案面谈时，社工只是选择性倾听，回应也只是根据自己的想象、看法和观点来给予追问或澄清。这种主流价值观和医院意志的压迫在一定程度上影响着社工与个案关系的建立，个案的自我能动性被忽视，社工自觉或不自觉地成为“压迫者”。
社工的权力主要表现在三方面：(1)专业术语压迫。小A一直认为戴口罩不算病，自己没病，不影响生活。但社工总想要告诉他“一直戴口罩就是一种病态，而且是一种强迫行为”，对话中社工用“抑郁量表、面谈治疗、强迫症”等专业名词来进行“专业压迫”。(2)反问语气压迫。社工将自己主观意愿强加到小A身上，常问诸如“来医院是为了什么”，“你觉得自己不是强迫症”，“你认为医生根本不能完全医治你的病”，“你怕再次失败”这样的问题，这使案主一直抗拒工作者，非常想解释内心真实的想法，所以会谈总是进行不下去，因为社工没有真正做到同理和有效沟通。(3)说教式言辞压迫。在面谈中，社工多次使用说教式言语，如“自暴自弃”，“不敢给任何人治疗你的机会”，“病能不能治好，不仅需要医生，关键要靠自己”等，这些话语拉大了社工与小A之间的距离，社工带着个人价值观和社会主流价值观对小A进行判断和宣教，没能站在个案的情境中看问题。
2.小A的抵抗策略
在医院专家及社工的专业管控和压迫下，小A却并没有选择屈服和退让，而是进行了各种抵抗的尝试，其中包括生活实践中的微小抗争，也包括较为激烈的方式。
(1)言语抵抗。小A坚持认为自己戴口罩不是病。被医生诊断为“戴口罩强迫症”，他却极反感“强迫”一词，多次强调“我根本就没病”、“根本不需要在这里住院”、“这里治不好我的病”、“喝中药调理一下就好了”。社工开始很不能适应小A言语的反抗，将其看成是对自己专业的挑衅，心里一直认为小A很不配合治疗。
(2)金蝉脱壳策略。为减少与工作人员的面谈，小A曾试图将自己在病房认识的病友介绍给社工，表示他朋友更需要帮助。社工开始并没有发现小A的真正意图，以为他开始关心病友，开始有所改变；但在后来的面谈中，小A坐立不安，表现出不耐烦的情绪，不断询问为什么不找其朋友谈话。当社工说出小A的真正意图时，小A不好意思地笑着不语，社工很是无奈。
(3)逃跑计划。小A自述有多种逃跑方式，曾有两次计划要求社工帮他逃跑：第一次是要求帮他买一身衣服。他认为只要脱掉病员服换成便装就可以逃出医院，便要求社工借200元钱给他，买一身衣服并放到隐蔽处，然后可以自行拿取离开，并保证还钱和不牵累社工；第二次是请社工电话联系其父亲，要求父亲带他出去，个案自述只要能出医院的大门，他就会找机会逃跑。小A原想利用与社工建立的关系进行逃跑，而社工没有帮他，因此他不再信任社工。小A在病房也多次上演逃跑行动，根据护士的叙述，小A会主动与探访病人的家属套近乎，借用其电话，然后打给父亲，求他带他出去。他还会联系一些病友一起反抗医生的查房等。这些都是小A抵抗医院限制自由的治疗方式的体现。
(4)自残或自杀威胁。小A自述有一次父亲来看他，他要求父亲带其出院，父亲不肯，两人便大吵起来，之后父亲甩头就走，小A就冲父亲大喊“你不带我出去，我就死给你看”，然后用头猛撞墙壁，护士忙过来抱住他，但父亲还是头也没回就走了。小A很伤心。他选择以自杀的方式引起父亲与医生的注意，用自己的身体来抵抗医生与父亲的权威。
在对抗强迫症标签及其治疗的过程中，小A用尽了言语、行为和身体等各种方式来进行抵抗，但皆以失败告终，小A变得更加焦躁，也失去了信心和耐性，不愿继续忍受封闭式的住院生活。他想尽办法戴上口罩、逃出医院，但都被医生、护士和家人阻止。这导致小A更加不信任医生、厌烦医院，甚至怀疑憎恨家人，更加急切地想逃离医院。
(二)关系反思：两个梦的启迪
小A的抵抗与不顺服，使得社工内心很烦恼。这逼迫社工开始寻找问题的症结与解决的方法。在社工与个案进行了两次失败的面谈后，便接连做了两个梦。一个是自己被家人骗进了精神病医院，但又不知道自己是不是真的有精神病；第二个是自己生命有危险，呼喊家人却得不到回应。这两个梦对笔者理解小A的处境有很大启发。
当笔者从第一个梦中惊醒时，心很痛，尤其是父母都认为自己有病，自己又弄不清楚“是否真的有精神病”，这是一种“冤屈”的痛，一种“有口难辩”的痛，同时还有心虚和害怕，如果“我真的有病，那该怎么办”，不敢接受“有病”的结果。这大概就是小A情况的真实写照，他嘴上不承认自己有病，是因为他不敢接受“自己可能有病”的现实，所以，他坚决反对家人和医生说他是“强迫症”，但他对自己一直戴口罩的行为又心虚，不知该如何解释，更不知该如何处理。他处于矛盾之中，却又不能掌控这种局面，这增加了他的焦躁。第二个梦给笔者的启发是，家人的看法与态度对案主看待病情有很大影响。当案主困惑自己是否真的有病时，他发现父亲站在医生的一边，只听医生的，不理他。他认为父亲被医生控制了，感到失望。如果所有人都说自己有病，那就说明自己真的有病，于是他又感到可怕和无助。小A感到，在出院这件事上，不仅自己没有自主权，父亲也没有。“我和父亲都得听医生的，能不能出院本来是自己决定的事情，为什么非得医生说了算呢?尤其是我爸，他只要答应，我随时就可以出院，他以前很信任我，可现在他只听医生的。我就是不明白了，他怎么能对医生这么言听计从呢?”
小A想出院，逃离这个唯医嘱是从的地方，他想让自己重新得到重视，让自己的声音重新被家人听到，重新得到他们的关心。他逃跑不是为了“自由”，而是为了引起家人注意，为了能够争取他们的理解。
这两个梦是小A生活与社工价值观叠加重整的展现，确实帮助社工进入实务反思，尤其是自己的专业压迫与对关系建立中个案主体性的忽视。在反思过程中，社工体会到实务中真正同理的含义，使自己能逐渐理解小A的生活和心理情境，在一定程度上明白小A一直说自己没病、一直想出院的原因——这是不敢正视病情、对父亲态度失望以致失去主体性和安全感的结果。由此，社工了解了小A的真实需要：正视自己和他人对自己的看法，尤其是父亲。但是社工应如何鼓励小A鼓起勇气面对自身限制，自己又应如何摆脱医生帮派的嫌疑呢?这是社工与小A需要共同面对的问题，是社工在关系建立与发展中自我反思的关键，也是社会工作中反身性专业性的要求。
(三)关系建立：道歉
在梦的启迪与专业反思下，社工认识到之前的实务可能对小A带来的伤害，于是决定向小A道歉。当小A听到社工的道歉，先是表现出害怕，后来听社工说是自己工作上的错误，他感到惊讶。虽然他不懂什么叫做“病态或标签化”，但他理解的是“社工也认为我可以不住院”。社工的道歉带来了一些意外的收获。
1.专业关系的建立
社工道歉后，小A开始主动与社工讨论“自己戴口罩与不戴口罩的真实感受”，还提出了心中的困惑——“自己为什么非得戴口罩呢”，以及“为什么我总能感觉嘴不舒服和嘴的存在呢”。这些问题的提出，是他内心情感的表达，是一种长时间不被理解、不被倾听的宣泄，虽然社工没有给出很明确的答案，表示期待下次能够就此问题与他进行更深的讨论，但能感受到小A的轻松。他笑了，社工也感到浑身轻松。这种被理解的感觉和合作的默契很美好，是真正建立专业关系的第一步。之后小A还跟社工详细说了自己将要进行的逃跑计划，社工不再批评他的逃跑行为，而是追问他住院的感受和关于逃跑的真实想法。他说，“回了家，戴口罩也就不是病了，在医院就是有病”。社工表示理解，并帮助他澄清，“是不是对医院的处处管控很不爽，尤其是医生控制着你是否出院，然后你父亲也听从医生的，不准你出院?”小A表示非常同意社工的分析，开玩笑说：“你是不是被高人或神仙指点了，这么了解我啊!”社工把这看作是对“真正同理的夸赞”，这是专业关系建立的第二步。
2.专业反思带给小A自我价值的提升
在医院这个“医嘱就是圣旨”的场域中，医生道歉好像是很少发生的。“道歉”是社工内心活动的真实反映，是个人价值观与专业价值观双重作用的结果。笔者穿着医生制服，拥有专业知识，处在医院的专家场域之中，所以在小A眼里，这种“道歉”是不可思议的，也是意料之外的。他多次抗争医生专制与医院体制，多次抵制“强迫症”的标签，多次坚持“自己没有病”，但都没有效果，这次却终于获得了一位“医生”的理解与道歉。他认为这是自己敢于“表达内心真实想法”的结果，这让他再次看到自身的力量及自己存在的价值。社工简短的几句真诚的检讨，使得小A感觉被理解，也不再孤单，更使小A开始重新评估自我，这是道歉的意外收获，使得社工更加注意小A的自身能力，重视其主体性的发挥。
(四)关系推进：充权
小A不愿正视自己的行为，他一直说自己没病，一直想出院；同时，医生和父亲完全的管控态度，使他感到医院生活没有自主，没有归属感和安全感，倍感焦躁。在同理了小A的境遇后，社工开始关注其自我认知和接纳程度。社工尝试与小A确认他的需要并再次确立服务目标：推进自我认知，即正确认识自己戴口罩的行为及他人对此的态度。这个过程中涉及社工的“形象”与“性质”问题——她到底是权威的医生，还是能与小A共同认识自身处境与限制的同行者?这是社工与小A需要共同面对的。
1.医生眼中的小A
在了解了小A的真实需要之后，社工找到他的主治医生，了解案主症状的医学界定。社工先向医生表示需要了解小A详细情况，医生向社工解释了强迫症的医学含义及其临床表现。对于“小A戴口罩与不戴口罩的感受区别”和“他经常感觉到嘴的刻意存在”，主治医生解释为一种强迫观念，“一般有强迫行为的人都会有强迫观念”。强迫观念的消除，一部分要借助药物，另一部分要患者认识到这种强迫观念，并学会适应它。医生认为小A戴口罩的强迫行为是一种“由强迫观念导致的强迫行为，反之又加剧强迫观念的循环过程”。医生建议社工可以向临床心理科的医生咨询更多关于成因方面的知识。于是社工又找到临床心理治疗的精神科医生，向其阐明了案主戴口罩的经过，询问其戴口罩的可能原因。心理医生的解释是：一是小A的成长环境对其行为的影响，如同学、老师和家人如何看待其吐口水的行为；二是小A的性格和交际习惯，这些会影响其强迫观念的形成和加剧。听了两位医生的解答与分析，社工认识到医学之所以把小A行为界定为强迫症，是因为其行为的“不正常”与“强迫观念”的存在，认为其行为与认知存在偏差。总之，小A的行为在医学上是一种不正常的病态现象，心理学注重不正常行为的成因过程，而精神科关注行为的药物矫治。厘清这些医学理念和知识对社工有很大帮助，既可帮助小A认识医学对其行为的界定和成因分析，又可帮助社工时刻意识到自身的医学观念或专业知识所带给小A的压迫。
2.护士眼中的小A
经主治医生介绍，社工来到病区找到负责小A的护士。一提到小A，护士就表示很头疼，发了很长的牢骚：
他太不听话了，总是吵着回家，或是要求戴口罩。真拿他没办法!医生给他布置的任务——交十个朋友，他一个都没完成，都是人家主动找他聊天。来了病人家属，他就很主动找人家借电话，打给他爸爸，接他出院。看他每天在那转圈圈，也挺可怜的。医生要求我们不能给他口罩戴，上午看他太可怜了，就给了他一个一次性口罩。其他护士都说他不伦不类，像妖怪，病友也笑话他，他好像挺难受的，戴了一会儿就摘掉了，但是并没有扔掉口罩，我告诉他不能让医生看到戴口罩，否则就会电针。对于这种强迫症患者，威吓和行为治疗是很管用的。
社工意识到小A在病房中戴口罩的行为在护士和其他病人眼中也是被当做不正常的，甚至被嘲笑成“妖怪”。他不仅被医生、护士当做是病态的，就连病友们也视他为怪异，而他不知该如何处理他人对自己的异样眼光和评论，在病房中显得孤独无助。
3.小A的自我认知
在一次辅导中，社工以小A上衣口袋里的一次性口罩为话题，开始探讨其对戴口罩行为的认知。社工询问其“有口罩而不戴”的原因，小A表示护士们嘲笑他“戴口罩像妖怪”，他很难接受这样的说法。他一直认为戴口罩跟他人没有关系，并不算是异常行为，因此他一直坚信戴口罩不是病。但当他受到护士与病友的嘲笑时，就明显感受到了“戴口罩是异常行为”，接下来他就要选择怎样面对这样的反应。这也使其开始正视戴口罩行为。
在接下来的两次辅导中，小A主动与社工探讨“自己为什么会戴口罩”，以及“戴口罩到底遮盖住的是什么”等问题。讨论中，小A阐述着自己的生活经历，积极补充着资料，与社工共同画了一幅“戴口罩成因图”(见图1)。看到这张草图后，小A发现自己长时间的困惑居然得到了化解，对自己及他人都有了一个新的认知，社工看到了其脸上露出了放松的笑容。
图1：小A戴口罩成因分析图
(1)为什么戴口罩?小A将吐口水这一行为看成是自己“嘴很脏”的表现，并在心里设想其后果，比如同学们会因此嫌弃他。在与同学或其他人的交往中，吐口水逐渐带给他越来越多的焦虑情绪，于是他总感觉嘴不舒服，久而久之，吐口水这一行为内化为“嘴不舒服”的悲观感受，进而又引发“害怕再次吐口水”的焦虑，导致恶性循环，最终表现为“戴口罩强迫症”。社工因此启发他，戴口罩不是他的嘴有问题，而可能另有原因，如“吐口水”是唾液腺发育过程中出现的一种外在的常见行为。
(2)口罩到底遮盖住了什么?小A自述戴上口罩，嘴不舒服的感觉就会消失，所以他一直认为是自己的嘴有问题。社工尝试用肚子疼的比喻来帮助他认识自己理解的误区，表示当肚子疼时，若只是用东西盖住它并不能从根本上解决问题，所以如果是嘴真的不舒服，那么戴口罩是不能解决问题的。小A点头表示同意，但他又开始怀疑是自己大脑的问题。社工帮助他分析这是将自身内在问题外化的结果，试图重建小A对戴口罩事件的认知。社工解释吐口水其实是一种很正常的生命体征，除了受大脑控制外，还有很多其他的因素。在进一步的讨论分析中社工认为，口罩遮盖住的是小A自身的一种“悲观感觉”——“自己认为嘴很脏，很不舒服，别人不会喜欢自己”。他认为戴上口罩别人就看不见自己的嘴了，就不知道它是不是脏了，自己也就不觉得尴尬了，感到舒服和心安了。这是一种逃避的应对策略。小A表示他从来没这样看待过自己戴口罩与吐口水的问题，听了之后，他觉得“吐口水”也不是什么大事，可能是太小心眼以至于钻牛角尖了，他表示愿意尝试改变。社工鼓励他重新看待单调乏味的医院生活，尝试将医院生活看成是人生中的一次特别体验，并从中寻找生活目标和生命的意义。
(五)自我接纳与自主生活
小A曾为争取自主生活及脱离医生和家人的管控而进行不懈的抵抗，有较为激烈的，如逃跑、自杀威胁；有微小而不懈的，如“一直表达自己没病”的言语抵抗；同时也有“软性”的，如主动探索和询问“自己为什么会是现在的自己”。这些都是小A在医院这一日常生活场域中主体性的体现，是一种身体抵抗与自我认知的过程。在对自己及自身行为有了新的认识后，小A开始学习如何接纳自己，同时注重对医院零散生活和活动的掌控，如开始积极参与各种工娱活动，如练习书法、唱歌、做手工艺、打篮球等等，努力在医院这个由专家权力管控的场域中寻找自主生活的可能性，在日常生活实践中寻找自主性。
1.自主缓解焦虑情绪
在认识到自己戴口罩的原因后，小A开始寻找各种缓解焦虑的途径，主动要求社工给予其相关帮助和指导。社工帮助其梳理住院生活的规律，指导其重视自主闲暇的日常生活，鼓励其充分利用零散时间和空间进行放松练习。如在治疗途中仰头晒一晒太阳，哼一哼自己喜欢的歌曲；尝试练习集中注意力，如练习“一枪打四个”手指操；也可以尝试与病友谈论一个自己感兴趣的话题，如自己喜欢的歌手、漫画等；来康复科进行工娱训练时，可以约病友一起打篮球、做手工艺、练习书法等。
在社工的提示下，小A积极进行各项活动，有时会主动找社工谈感受。他曾谈到自己是如何克服唱歌时的不好意思，如何主动谈论自己感兴趣的话题，他认为这些都没有自己想象的那么难。小A还会主动与社工比“一枪打四个”的速度。总之，小A学习充分利用闲散时间，在日常生活中努力减少自己对嘴的注意力，缓解与他人交往时的焦虑情绪，在整个过程中，小A体会到自己努力的价值，进一步肯定和接纳自己。
2.出院的生活计划
小A对自己出院后能否克服戴口罩的心理需求一直很担心。为缓解他的忧虑，社工告诉他出院后戴口罩是可以的，但不要过分纠结戴口罩是犯病的表现，提醒自己只是为了御寒或是其他原因。小A开玩笑地表示“只要不小心眼就好”。社工鼓励其遇到事情多与父母、家人沟通，学习从多个角度考虑问题。
小A曾经生气地说：“医生不让我戴口罩后，护士说戴口罩像妖怪，等出院之后自己要生产口罩，好看实用的，可以一直带着，不用脱下来。”于是，社工以另一视角来看小A戴口罩这件事：戴口罩使得小A对口罩产生了一种特殊的感情和认识，小A真的有可能制作出独特又符合人们需求的口罩。听了社工的假设，小A开心地笑了。接下来，小A开始认真地与社工讨论口罩生产工厂的事情，表示自己家真有足够的空间开办这样的厂，有亲戚是做皮具加工生意的。小A询问开办工厂的流程，畅想自己建立工厂当老板的事情，这些都是在社工意料之外的。这样的讨论使社工意识到小A不仅担心戴口罩影响以后的生活，也担心会影响工作和事业，同时也能看到小A追求改变的强大意愿。社工对其给予肯定，鼓励他与父母、亲戚认真商量开工厂事宜，社工也可以从网上找一些信息提供给他。小A对自己能否办成这件事很没有自信，社工便鼓励道，成功并不一定代表完全达到目标，也有可能是努力实现目标过程中的意外收获。这些对于小A来说都是一种支持。
四、长期住院精神病康复者在日常生活实践中充权的可行性
孙立平(2002：84-90)曾经从方法论上概括了三种社会研究模式，即“自上而下”、“自下而上”和“日常生活”。范斌(2004：77)认为，将这三种研究模式借用到弱势群体的“充权”研究上恰到好处。他指出，“自上而下”的研究模式强调社会结构、制度、政策、社会支持等外部因素对弱势群体的影响。“自下而上”的研究模式强调从研究对象自身出发，认为研究对象是完全自主的，即强调和关注弱势群体自身的需求和利益的表达。对于住院康复的精神病人来说，外在的政治、经济权力结构虽然对他们有极大的影响，但是在住院期间，他们更加关注自身的需求与利益是否得到满足，但是在“专家”权力控制的医院体系中，这些往往是被忽视的(叶锦城，2005：169)。郑广怀(2005：99-118)在讨论伤残农民工的案例时曾提出“无法被赋权”的说法，指出“赋权理论的讨论是在法律法规和政策规定的文本层面展开的，未能涉及制度运作的实践层面”，一旦进入实践层面，该群体可能遭遇一个逐渐被剥夺权力的过程。那么，住院康复精神病人是一个可以被赋权的群体吗?如果从政治、经济层面来看，该群体(精神残疾)也会是一个难以被赋权的群体；但若转向该群体“日常生活”的层面，该群体的“充权”是否有可能呢?
范斌(2004：77)认为，无论是“自上而下”的模式，还是“自下而上”的研究都偏于单向度研究，不能应对弱势群体在“充权”这一过程中所遇到的现实与制度共同张力的影响，需要转向“日常生活”层面的研究。“日常生活”层面的研究强调弱势群体自身和外部环境的互动。“‘日常生活’研究把弱势群体的无权状况及其‘充权’实践，视为该群体自身和社会因素的结合，视为一种社会建构。因此，‘充权’理论既重视改革及改革所生成的社会体制和社会政策对弱势群体的构建和形塑的作用，也重视弱势群体的行动对正在变迁的经济和社会制度的形塑作用”(范斌，2004：76)。
医学上认为，精神残疾群体的自我认知能力和自制能力均在正常能力以下，所以，需要医生和家人对其生活进行管控和负责。这样的管控和负责是对住院康复精神病人整个人的掌控，他们几乎失去自由，不能选择自己的生活方式，选择喜欢的地方和亲近的人，等等。在医院管控与现实压迫下，住院康复精神病人会利用各种不同的方式来表达他们的个人感受和经验，如选择自杀、逃跑或不配合治疗等反抗方式，或者是主动向医生、护士、或病友求助等方式。在对自身、环境及各种资源的利用中，该群体发展出了自身应对该环境的生存策略。这就是弱者抵抗的武器，是个体主体性的智慧。
本文从社工与个案小A建立专业关系时遇到的挑战与抵抗开始，进入实务的反思，总结出个案日常生活与外界环境互动行为的个体意涵。在日常生活实践视角下，社工重新认识到小A抵抗行为的意义，认识到个案本身的主体性力量及其中存在的充权可能性，也认识到日常生活实践对实现社会工作者同理与接纳的重要意义。这里包括了两个方面的启示：一是个体在日常生活实践中主体性与权力之间往往存在一种张力，使个体得以挑战甚至颠覆既有的规范与限制。小A的社工实务表明，发现与重视住院康复精神病人的日常生活实践，代表着对该群体住院生活中主体性的重视，即注重该群体如何透过与外界的互动来更新自我认知、进行自我接纳和掌控自主生活的意愿与能力。二是认识到这一点后，社工在实务中应善于激发个案的主体性，以实现其自我认同与接纳。作者提出的日常生活实践中的充权概念，既是对第一点中个体行为的总结，又是对第二点中社工应承担的角色的期盼与要求。社会工作者要在实务中持续反思，关注并重视个案与外界环境的互动，在同理与接纳个案的基础上激发个案主体性。
专家权力管控下残存的日常生活有两个特性，正是社工可利用的价值。第一，这种日常生活是碎片化的，同时也是帮助社工真正同理的平台。住院康复精神病人的日常生活是指其身体处理日常生活中各种关系时所穿梭的不定型的碎片化的流动空间，它因身体的能动性随时发生着流动或扩展。了解其身体的各种动作及其意义、言语的表达及其意义才能真正了解其生活经验，即了解住院康复精神病人的自我感受、情感需求和内心想法。对这些意义、感受与经验的了解都需要深入该群体日常的生活情境中。如果缺少个体声音和细节层面的展现，我们便很难理解精神病人自身的感受和经验，看不到其挑战医学权威的各种因应策略和能力，就不能真正实现对该群体的同理。第二，日常生活是体现住院康复精神病人主体性的有利空间。病人通过处理自身、他人、环境、资源等各种关系来积累生活经验，从而进行着微小的生存抗争。这些虽不能保证改变他们自身的生活状况，但在这个过程中他们能够从中汲取能量，获得较为正面的自我感受——自尊、自我认知、接纳和自我价值。同时，在这一零散的日常生活空间里，也可以体验掌控自己生活的快感，这正是“日常生活”实践的价值，也是我们谈充权时必须要充分重视的。
相对于传统的康复模式，在日常生活实践中充权的目标凸显住院康复精神病人的主体性，即他们在日常生活实践中进行的顺应或反抗专家权威的自我掌控行为：关注个案的自我认知、陪伴个案自我接纳的过程和激发个案自主生活的意识和能力。从以上个案分析来看，社工介入日常生活实践中的充权，一是认识个案生活经验的独特性，充分同理个案；二是帮助个案营造自我认知的环境，提高其自我认识和更新其对待自身独特生命的态度；三是指引和激发个案充分认识和利用日常生活实践，实现自主生活，为自己创造更大的主体性空间。“自主生活”是“自我接纳”的一种更高表现，“自我接纳”是个案接受和适应自我感受与行为的状态，将“被看做异常”的行为和感觉视为人生的一个独特阶段或是生活的一部分，学习去适应它、习惯它。从小A的个案可见，接受“与异常行为共生”是一个漫长的过程，需要社工为其提供很多资源和帮助，比如寻找一些能做到“自主生活”的同路人来分享经验，推荐服务对象参加有关方面的意识提升的讲座或互助小组等。在本案中，由于当时机构资源的限制，社工没能做到这方面的介入，只能跟小A分享一些成功案例，鼓励他，让他看到生活的希望和目标，看清真正的“康复”目标。
综上所述，住院康复精神病人的日常生活是其充权的理想空间，是研究类似群体时可以应用的一个新的转向和视角。它帮助我们摆脱病态与非正常化观念，也是一个促使社会工作者进行专业价值观反思的平台。他们碎片化的日常生活画面是一个流动性的、形成中的自主空间，是真正认识这些康复精神病人身体感受、经验和微小抵抗与生存能力的空间。发现他们为自我生存而进行的微小抵抗，看到他们为自我认知、自我接纳和自主生活而进行的不懈努力，对这些经验和感受的理解能够帮助我们实现更好的同理，肯定或激发他们自主生活的能力，以实现个体走向真正日常生活的状态。社工介入过程中，要以“正常化”的人本理念助人，培养和发挥该群体日常生活中的“正常”能力，促进其重回“正常”生活，这一理念主要包括以尊重、了解和沟通为主要手段的“同理”过程，还包括教育、推动、倡导等多层次激发当事者潜能和自主生活的意识。所以，日常生活是实现该群体充权的理想场所，它既有利于充权过程中同理与积极自主生活参与的实现，也有利于充权目标的实现。
注释：
①这里能否被称为戈夫曼的“全控机构”还需要进一步的探讨。
②参见：Shields，Rob.2010.“Henri Lefebvre：Introduction.”http：//www.slidefinder.net/H/Henri_Lefebvre_Introduction_Rob_Shields/5419117.
③社会工作中的“同理”，即empathy，指能敏锐地观察他人的情绪变化并正确理解其内在感受和经验的能力，能设身处地知晓他人的经历，并将此感受以语言正确传达给对方，使案主有更大的勇气去探索与接纳自我，有助于社会工作者和案主之间建立良好关系。
④个案当事人同意将其资料用于督导和研究使用，并在知情同意书上签字。