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王旭 夏亚一 韵向东 吴萌 成鹏 汪玉良 王栓科
兰州大学第二医院骨一科 甘肃 兰州 ７３００００
【摘要】 目的 简要总结我科近三年来一期同侧人工膝、髋关节置换术的临床应用经验,包括手术适应症、禁忌症、术前危险因素的评估及处理、术前康复锻炼及其教育、手术技巧、术后并发症预防及处理、术后及出院后康复锻炼等围手术期管理的临床经验.方法 严格按照手术适应症、禁忌症选择患者,其中类风湿性关节炎３例,强直性脊柱炎１例两侧,老年性骨性关节炎和创伤性骨关节炎各２例,积极术前危险因素的评估及处理后,按照相关标准和规程行一期同侧人工膝、髋关节置换术,次序为先膝后髋,分别采用HSS标准和Harris标准进行疗效评定.积极防治术后并发症,积极康复锻炼及其教育.结果 手术均按照相关标准和规程顺利完成,未出现明显并发症,术后近期X线评估及临床评估较满意.X线评估较临床评估更好.充分准备的情况下,术后并发症并没有明显增加.术后膝、髋关节康复锻炼需要协调进行,比单关节置换困难.结论 一期同侧膝、髋关节置换术是有效、安全的治疗方法,具有一次手术解决患者同侧膝、髋关节的病患、住院时间短、手术及住院费用低等优点.但是一期双关节置换手术技术要求高,出血量大,对患者的创伤大,应严格掌握适应症,康复过程艰苦漫长,需协调进行,应予高度重视. 【关键词】 人工膝、髋关节置换术 一期同侧手术并发症康复【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１２６－０１
引言同侧膝、髋关节疾患见于原发性、继发性骨关节炎或者是一些系统性疾病(类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、血友病)累及髋膝关节[１]的患者,临床较少见,疼痛、畸形等症状严重,对站立、行走等下肢功能损害严重,患者年龄多较大,手术治疗较晚,围手术处理的问题较复杂,手术技巧要求高,康复过程艰苦漫长.一期同侧人工膝、髋置换术是有效治疗方法,具有一次手术解决同侧两大关节问题、住院时间短、手_______术及住院费用低等优点.现在对我院骨科近三年来进行的一期同侧人工膝、髋关节置换术的临床经验做一系统总结,包括手术适应症、禁忌症、术前危险因素的评估及处理、术前康复锻炼及其教育、手术技巧、术后并发症预防及处理、术后及出院后康复锻炼等.
１ 临床资料１．１ 一般资料本组８例,其中男４例,女４例;年龄２９－７０岁,平均４９岁.强直性脊柱炎并髋、膝关节强直１例(双侧),类风湿性关节炎３例,骨性关节炎２ 例,创伤性关节炎２例.病程２~２０年不等,平均５．８年.１．２ 术前准备 (１)髋、膝屈曲畸形严重病例术前骨牵引１~２周.(２)备血.(３)术前危险因素的评估及处理,积极处理内科疾患,降低手术风险.(４)让病人参与手术计划制定,理解治疗方案及长时间康复的必要性,让患者有充分的术前心理准备,术前即行功能锻炼.１．３ 手术方法:采用腰硬联合麻醉或全麻.术中应用自体血回输技术.手术次序为先膝后髋,体位分别是先仰卧位、再侧卧位,分次消毒,完成膝关节后再作髋关节.采用骨水泥型或生物性人工全膝全髋关节假体按标准技术进行手术操作.膝关节置换术要点:包括驱血带与止血带的应用、膝关节前正中切口、软组织松解、内外翻及屈曲挛缩畸形的矫正、下肢力线的维持、术后加压包扎等.髋关节置换术要点:Morre手术切口、保持正确的髋臼方向、股骨颈干角及前倾角、、防止关节脱位及股骨干骨折等.
１．４ 术后处理:术中使用广谱抗生素１~２次,术后继续应用３~５d;常规引流,引流管放置２４~４８h;不用止血药物,抗凝治疗(低分子右旋糖酐、血栓通或低分子肝素钠)７~１０d;术后第２天开始功能锻炼,３周后扶双拐或助行器下地活动.术后安全体位的维持,要求髋关节外展、外旋、放平.１．５ 术后按期康复锻炼:包括肌力训练、关节运动、站立练习、行走训练、步态矫正、位置觉训练等.１．６ 随诊:复诊时间为出院后１个月(或３个月,６个月),如发现有感染或其他不适症状及时到医院就诊.
２ 结果手术全部顺利完成,无早期并发症发生.人工髋关节置换术后疗效评定采用Harris标准[２],为优３例,良２例,中２例,差０例.膝关节置换术后的疗效评定采用HSS标准[２],为优４例,良３例,中０例,差０例.术后近期X线评估及临床评估较满意,X线评估较临床评估更好(术前术后X线片略).
３ 讨论人工髋、膝关节置换术是用人造髋、膝关节代替已无法正常使用的病损髋、膝关节,解决疼痛、畸形和功能障碍,恢复和改善髋、膝关节运动功能的手术,关节置换术是目前公认的有效治疗方式.一期同侧人工膝、髋置换术对同侧膝、髋关节疾患的治疗非常有效,后者常包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎(老年性和创伤性)累及同侧膝、髋关节者.它具有一次手术解决同侧两大关节问题、住院时间短、手术及住院费用低等优点;但是一期双关节置换手术技术要求高,出血量大,对患者的创伤大,应严格掌握适应症,即青壮年效果最好,６０岁以上的中老年人,须排除合并其他较严重的内科疾病者.其手术禁忌症:急性局部感染性髋膝关节病变、神经源性病变或骨骺发育未成熟者.
我们体会到,应用该手术方法是个综合系统工程,除了严格掌握适应症和禁忌症外,围手术处理较复杂,其手术技巧要求高,要求精、准、快、微.精就是要手术方案考虑周全、细致并实用;准就是在手术操作中按照计划或标准,准确地将一些量化指标执行到位,如股骨颈干角及前倾角等;快就是在精准基础上尽最大速度完成手术,减少麻醉时间、创伤、出血及感染机会;微就是微创观念和操作,降低并发症.适当的围手术处理是非常必要的,其目的就是保证麻醉和手术中患者的安全,手术操作的正常进行,降低其术中、后并发症,切实提高患者关节功能.据此,我们总结以下几点经验:１．术前危险因素的评估及处理[３]:一种是粗略评估,主要根据患者年龄、手术性质、全身状态和主要脏器合并症受累的程度和受累脏器的数目而定.另一种是手术危机的定量评分(APACME Ⅱ评分).该评分由三部分组成:(１)．急性生理学评分(APS);(２)．年龄组记分;(３)．凡有心脏、肺、肝、肾、免疫脏器功能衰竭需急期手术为５分,择期手术为２分,将以上三项指标评分累计,分值越高,风险越大.２．术中输血或自体血回输技术的应用.人工髋、膝关节置换术的患者术中截骨面大,出血量多,术中和术后的血液补充是恢复患者血容量的基本方法,KoltJD[４]等认为,自体引流血回输在髋膝关节置换手术后,是很好的选择,术中使用过氧化氢处理,不仅可以减少红细胞和血红蛋白的降解破坏,还可以增加安全性,对回收的血液及身体无明显不良影响.
３．手术关节次序必须为先膝后髋,这样有利于上止血带操作膝关节,然后去止血带操作髋关节,反之易引起髋关节的脱位.４．全部采用骨水泥型人工全膝全髋关节假体,虽然年龄较小者,原则上可采用生物型人工全膝全髋关节,但患者多因为活动少呈现废用性骨质疏松.５．术后近期X线评估均很满意,但临床评估与随访时间相关,往往取决于医生和患者判断标准的差异,最终关节功能如何,与康复密切相关.术后及出院后康复锻炼,要科学,有计划,循序渐进,过程艰苦漫长,需医生或康复师坚持指导.术后有效镇痛是术后早期康复操练的重要保证,术后应该按时、及时、有效使用各种止痛药物,包括口服、肌注、静脉滴注,所选用药物包括昔布类、弱鸦片或强鸦片类,在有效止痛情况下,才有可能早期康复操练.帮助患者克服抑郁、担忧情绪及创伤后心理疾病.６．术后早期并发症预防及处理[３,５,６]:主要包括出血性休克、深静脉栓塞和肺栓塞、脂肪栓塞与脂肪栓塞综合征、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、骨折与脱位、骨水泥反应、术后感染等.
参考文献[１] 卢世璧主译．坎贝尔骨科手术学．山东科技出版社．第九版．[２] 吴海山,冯明光．髋膝关节置换术后疗效评估体系．中华骨科杂志．２００８,２４(８):５０１－５１２．[３] 杨庆铭,范永前．全髋关节置换术规范化的围手术期处理．中华关节外科杂志,２００７,６(２):１１５－１１９．[４] KoltJD,RobinDA,CartAM,eta１．SafetyofautologousdrainagebloodreinfusionfollowingtotalkneearthroplastypreparedwithhydrogenperＧoxide[J]．Knee,２００７,１４(１):１２－l８．[５] 郎明磊,刘儒森．人工全髋关节置换术后并发症．中国矫形外科杂志,２００４l２(１１):８６l－８６２．[６] 张伟．全膝关节置换术并发症及其防治．山东医药,２００３,４３(３):５５－５６．
论文作者:王旭 夏亚一 韵向东 吴萌 成鹏 汪玉良 王栓科
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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