第三方市场：中国医疗卫生制度改革的路径选择，本文主要内容关键词为：第三方论文,医疗卫生论文,制度改革论文,中国论文,路径论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，关于中国医疗卫生改革的话题尤为热门，从坊间百姓对医疗卫生保障的失望与无奈，到2005年卫生部坦诚中国医疗卫生改革失败，再到国务院委托5个机构分别对医疗卫生改革提出方案，等等。林林总总的事实与争论都在表明一个基本的情况，那就是中国的医疗卫生制度到了非改不可的地步。本文的目的不是对此命题进行论证，亦不对全盘的改革方案提出什么设想，而是希望对我们所要做的改革进行一番剖析，试图说明我们医改这么些年来在哪些地方出现了问题，为什么会出现问题，和对单纯的传统的政府和企业主导的体制以及近年来所谓的“市场化”方向提出一些反思，并提供一个可借鉴的道路选择。
一、中国医疗卫生制度发展的历史与现状
既然要改革，那么首先必须要做的就是认清中国医疗卫生制度的现状。当然，这牵涉到历史的原因，又必须对中国医疗卫生事业的发展历史有一个清醒的认识。否则，对于那些改革过程中路径依赖方面存在的问题，我们只能治标不治本，以致改革的效果未必能如期望的那般实现帕累托意义上的改进。
中国医疗卫生工作面临的首要制度约束来自中国典型的城乡二元经济结构，因此，中国城市人口和农村人口在享受的医疗卫生公共服务上存在很大的差异，并且城乡的医疗卫生制度的改革也分别沿着不同的路径演进。在农村，由于经济基础相对薄弱，人口众多，基本实行的是合作医疗制度。从新中国成立以前至今依次经历了战时管制型合作医疗、队社福利型合作医疗、新福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、医改型合作医疗等六种不同的制度(陈伟诚、胡宏伟，2005)。其特点总的来说主要体现为覆盖面上以地区性覆盖为主，资金来源上主要依靠个人和集体筹资为主，且较为紧张，政府财政支持较少，医疗保障水平比较低，因此往往成为农村人口与城市人口福利待遇上的一个很明显的差别。在城市，新中国建立后由于长期以来实行就业分配制度，城市人口的医疗卫生基本上依靠单位报销模式，而由于企事业单位都是公有制体制的性质，因此医院和其他企事业单位实际上是一家人，于是在医疗卫生方面存在大量预算软约束现象，公办医院的经费以财政拨款为主，而企事业单位工人的医疗卫生支出也由财政统一划拨安排。随着市场经济体制的建立，一些企事业单位经济效益不佳，转而实行由职工先垫付后报销的制度，事实上也是延续了以前的模式。近年来，随着医保制度的开展，城市医疗卫生制度开始尝试个人和企业共同承担的个人账户管理模式。与农村人口相比，城市人口个人近年来在医改后所承担的负担变化更剧烈，而城市人口的话语权相对农村人口而言更大，这也是近年来医改逐步成为百姓关心的热门话题的原因之一。
近年来社会上流传着一个“看病难，看病贵”的说法。事实上，以经济学的观点来看，这个说法是值得商榷的。首先，近年来中国医改推行的是一种所谓的市场化路径方向，暂不讨论市场化其间是否有制度扭曲的嫌疑，单就市场化的本质来说，医疗产品与服务作为一种商品来说就不存在什么供给困难的问题，而只是一个发现相对价格，以价格调整供需的问题。因为，市场化运作的结果必然是对商品产生一个相对价格，有支付能力且有需求意愿的人自然可以出高价获得这样一种商品。如沈阳等地出现的“天价医药费”故事，就根本不是什么看病难的问题，因为如果是看病难，那么就根本无法获得这种商品，也就没什么“天价”一说了。以市场化方法来实现医疗资源的合理配置，在那些极力推崇市场化改革的人看来是再自然不过的，于是看病也就没什么难的了。在逻辑上，这是没问题的。但是在这个推理之下却忽视了一个基本前提，那就是医疗卫生作为一种特殊的公共产品，在该产品的供需问题上，我们不仅要考虑其经济效率，而且还要考虑其社会公平。如果考虑到效率和公平两方面的因素，那么对于中国医疗卫生的公共支出现状进行实证分析的结果表明，一个基本的结论就是，中国的医疗卫生公共支出既没效率也不公平(王晓洁，2006)。那么推行市场化失败的根源在哪呢？一句话，没把相对价格搞对(周其仁，2007)，换言之，不是看病真的有多难，而是看病真的很贵！
因此，我们改革的主要任务是制定一个医疗卫生产品的合理相对价格。这个价格的制定必须考虑到效率和公平两方面的因素，并且必须十分注意这个价格制定的制度环境约束，注意是什么原因可能导致合理的相对价格发生偏差，对产生偏差的那些因素设计合理的机制以避免合理的相对价格被扭曲。
二、政府主导全面医疗卫生体制的困境
既然中国医疗卫生实行市场化改革是失败的，那么恢复到以前的由政府主导的全面医疗卫生保障体制路径上是否可行呢(王昭光，2003)？不忙下结论，先考察以前政府主导体制失败的原因，看看导致以前实行这样的制度失败的那些未满足的前提假设是否已经符合条件，再做定夺也不迟。
首先，政府必须对医疗卫生服务市场拥有充分的信息才能实行由政府提供医疗卫生服务的计划体制，而在日益市场化改革的整体趋势和中国地大人多的基本国情下是无法满足这个要求的。任何市场政府能对其进行有效调节和控制的前提条件就是政府对该市场的信息和趋势有充分的了解，否则，政府很可能在发挥计划和控制职能的过程中扮演错误的角色，或者政策措施因不符合实际情况而导致“政策失灵”。中国改革前的医疗卫生服务实践表明，在中国这样一个拥有13亿人口的大国，政府要充分认识到市场的情况是有很大困难的。在农村曾经实行的合作医疗制度下，就有因制度设计的调整机制未能及时根据市场需求状况变化而变化，或调整机制该稳定而未稳定，最终导致该体制失败的案例。如曾经的新福利合作医疗体制，对农民“保小病不保大病”，防止农村小病拖成大病的现象发挥过积极作用。但随着农村经济的发展，最终农民有能力支付小额医疗费用，但却往往因大病而致贫、返贫，而该体制未能及时调整，使得最初改善农村医疗卫生保障的目标未能完全实现(陈伟诚、胡宏伟，2005)。在城市，由于公立医院每年的财政拨款很大程度上依赖于上一年度的花费，在对预算的制定和审核上由于医疗卫生行业的特殊专业性，往往很难建立有效的监督机制，因此出现预算软约束现象，造成在一些城市、地区由国家承担的医疗卫生负担过重，直接表现为出面买单的国有企事业单位的负担沉重，效益不佳。
其次，实行政府主导的全面医疗卫生体制，要求以存在大量强有力的盈利能力强的组织单位为依托。因为政府支付的花费最终要来自企业的盈利，来自企业的赋税或利润上缴。而在中国，过重的赋税和利润上缴必将在国际化的浪潮中影响到以利润最大化为唯一生存目标的企业的竞争能力。这一原因正是当初中国医疗卫生服务推行市场化改革的最初出发点。另外，即使该制度因存在大量能源源不断提供最终资金来源的企业而有条件实行，那么在操作层面上也很难防止出现“逆向选择”、“道德风险”这样因信息不对称而造成的大量损失。一个简单的例子来自目前中国尚保留的部分公费医疗人群每年的医疗卫生开支，中国行政事业单位的医疗经费和卫生经费占据整个国家公共卫生支出的一半以上，而这中间有很大一部分是由于上述的信息不对称条件下实行完全公费医疗造成的(刘军，2006)。
再次，在中国政治经济地区发展差异巨大的基本情况下，实行政府主导的全面医疗卫生保障体制，覆盖面的保证是一个很大的问题。长期以来，中国的发展形成了“一个中国，四个世界”的格局，地区差异比较大，城乡差异严重。从中国公共卫生支出的数据来看，中国在这方面的支出长期偏重城市，轻视农村，如在1998年占全国人口3/4的农村在公共卫生支出方面所占的比重仅是城市的1/18(刘军，2006)。在地区差异方面的例子来自湖南和北京的比较：湖南占全国人口的5.19％，在公共卫生支出方面却只占全国的2.14％，而北京在这两个方面的数据分别为1.13％和6.32％(王晓洁，2006)。并且观察湖南和北京的人口流动情况，我们可以很明显地感受到，湖南是一个人口流出大省，而北京是一个人口流入大市，今后中国人口的地区流动性将越来越大，那么在实行政府主导的全面的医疗卫生服务体制时，覆盖率的保证将更是一个很大的问题，而且可以确定的是其间信息成本巨大。
上述三方面理由互相影响，这三方面的原因虽然只是问题的冰山一角，但已从理论和实践上都表明在中国这样一个发展不平衡的大国，完全依赖政府主导的医疗卫生保障体系建立是行不通的，我们的医疗卫生事业改革不可能回到过去的老路上去。
三、市场化改革的失败：转型制度内嵌下的扭曲
在政府失灵的情况下，经济学的基本思路会告诉我们可以试图尝试市场化的方法来解决问题。然而可惜的是，中国过去市场化进行医疗卫生改革尝试的实践表明，简单的单纯依靠市场的力量来解决这个问题是行不通的，中国医疗卫生市场自身的特殊性必须值得注意。
第一，中国的医疗卫生在受到不当管制的情况下，预算约束软化，资金来源紧张。由于医疗卫生行业的特殊性，出于对保证医疗卫生水平等方面的考虑，国家在对该行业进行市场化改革的进程中是有所保留，逐步推进的，目前基本上还是以公立医院作为主要的供给者。政府办的医院占全部医院数量的76.4％以上(以床位数计算)，企业提供的数量为16.0％，社会民办数量仅占7.6％(顾昕，2005)。社会对医疗卫生资源的动员能力很低，一方面存在大量民间资本和人力资源有意愿投入到该行业却无法进入(周其仁，2007)，另一方面却是大量的公立医院依靠财政拨款的旧有体制来维持其必要的运营开支的尴尬局面。在这样的拨款体制下，医院所获得的资金是根据其等级和所在地区而定的，大城市高等级的医院获得的医疗资金支持相对小城市低等级医院药高出许多，而小城市低等级的医院所获得的支持又比农村地区的医疗卫生部门所获得的支持高出许多。因此在中国造成了一方面大城市大医院为争抢更多的未来财政预算支持而不顾实际的经济效益竞相上马大型医疗器械设备，致使有些地区有些医院的医疗设备投资过度，同时又有许多地方医院得不到必要的资金支持，陷入难以为继的结构性尴尬困境(王晓洁，2006)。实际上，这是一种由于管制不当所造成的预算软约束，并且由这种预算的软约束进一步造成了医疗卫生服务总量和结构上的短缺。面对这样的情况，我们经常看到的情况是医院以鼓吹“以药养医”等方法筹措资金，希望在准入门槛较高的市场结构下以垄断者地位来定价筹集资金(在这里还必须考虑到医院作为理性的经济人追逐自我利益的动机)，这就造成了中国从1978～2005年间卫生总费用增加了77倍，个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1～2倍，个人承担比例是国际平均水平的2倍多的局面(周其仁，2007；王昭光，2003)。可见，过高的市场准入门槛设定，按等级分配财政支持的资金分配体制造成了公立医院的预算软约束和资源的不合理分配。同时，由于地区发展的不平衡，很多地区的财政是“吃饭财政”，没有足够的资金来支持当地的医疗卫生部门，这些地区的人口接受医疗卫生服务时被迫选择流向收费高昂的大城市医院，进而加剧了医疗卫生市场地区性的不平衡和“看病贵”的问题。
第二，医疗卫生市场特殊的供求关系特点决定了简单地完全采用市场化方法来解决中国目前遇到的困境是不可实现的。医疗卫生市场向来都是一个高度专业化、高度信息不对称的市场，这样的市场结构由以下因素决定：①医疗卫生服务的专业性和技术型很强，需要专业的知识判断，因此市场的供给者拥有特殊的优势地位，而需求者则缺乏专业方面的信息，很容易成为相互讨价还价中的弱者；②医疗卫生服务和产品具有异质性，加剧了市场的信息不对称，基本上使市场的供给者拥有完全的定价权，市场的供给者完全有可能利用这样的市场特点对消费者进行价格歧视；③基于医疗服务具有部分经验品的特性，需求方对市场的其他很多方面缺乏信息，如医疗服务和药品的收费标准、医生用药和治疗处置情况、医生的专业水平等，这就造成了消费的天生黏性，使得消费者在市场信息搜索方面代价高昂而往往无足够的选择空间。因此，特殊的市场结构决定了市场的供给方完全可以利用自身在信息方面的优势引发消费者的“诱致需求”，使消费者消费那些在他们拥有完全信息条件下不会进行的消费，增加了对医疗卫生方面的开支，推动了“看病贵”的现象愈演愈烈。
作为一个本应该有效传递信息的机制，传统的市场体系在医疗卫生市场的特殊性方面显得无能为力，的确使人感到遗憾。仔细思考传统的政府主导体制和市场化方案在中国医疗卫生改革方面遇到的困难，我们不难得出结论，造成这些问题的根本原因在于信息的发现机制出现了问题。政府在医疗卫生市场上信息获得的困难造成了由政府设计主导的医疗卫生保障体制无法根据市场的情况而及时做出调整；过去直接负担职工医疗卫生费用的企事业单位因为无法甄选信息而面临过重的医疗卫生负担；由地区发展的不平衡和人员的流动性产生的复杂的信息系统使得政府设计一个公平有效率的医疗卫生保障体系面临覆盖面上的困难；因获得市场提供医疗卫生产品质量等信息的困难，使得在市场化改革中对医疗卫生市场管制过度，过高的市场准入门槛造成了医疗资源调配的无效率和公立医院预算软约束；市场化过程中消费者和供给者之间对市场信息了解的不对称造成了“诱致消费”问题，加剧了“看病贵”问题。因此，要解决中国医疗卫生改革的问题，必须给医疗卫生产品制定一个能反映合理的相对价格信息的披露机制。这样的信息披露机制必须能够满足以下条件：①最重要的是使得医疗卫生市场的信息能够充分暴露出来，减少市场主体对信息的搜寻成本；②市场参与者必须有足够的激励参与和维持这样的信息披露机制；③能充分调动资源参与医疗卫生市场，同时又能保证不以牺牲医疗卫生产品质量为代价。借鉴国际经验，本文认为可以把发展“第三方市场”作为中国医疗卫生改革的一个思路，其主要作用就在于对信息的披露和发现功能。
四、发展第三方市场：或可“柳暗花明又一村”的路径
本文所说的“第三方市场”和一般意义上的“第三方购买”、“第三方支付”、“第三方管理”并不完全相同。一般意义上说的“第三方力量”指的是在医疗卫生费用支付上最终支付医疗卫生费用的医保机构、保险公司委托的专业服务组织等，这些机构主要负责的是最终医疗卫生费用的管理、审核和支付等工作。本文所强调的第三方市场则是以提供医疗咨询、医疗保险、医疗卫生设备和药品评估、医疗卫生市场投融资咨询服务为主的市场，是比传统意义上的第三方购买更为广泛的一个概念，更强调医疗卫生市场的信息服务功能。
首先，发展第三方市场可以改变中国医疗卫生市场目前重治疗轻预防的局面，起到普及医疗卫生知识，防患于未然，促进需求者专业知识积累，促进医疗卫生市场的信息透明，防止因医疗卫生市场供给者专业化带来的致使消费者“过度需求”的发生，改变需求者在市场上因专业知识缺乏而处于讨价还价的弱势地位的局面。可以考虑以社区为单位建立医疗咨询网络，方便群众对医疗卫生知识方面的需求，可以与社区医院合作，以柔性化组织形式来实现这一目的。医疗咨询机构的资金应该来自独立的基金以保证医疗咨询机构的独立性，基金以社会慈善捐款、第三方医疗保险费的一部分划拨为主要来源。医疗保险机构可以从医疗咨询机构得到保险购买人即时的健康状况信息，便于他们计算出合理的保费水平，同时可以通过提高投保人健康维护水平来减少因投保人发生重大疾病而使保险机构遭受大额赔付，扩大保险市场，提高保险机构的经济效益，因而他们完全有动力支持医疗咨询机构的发展。同时医疗咨询机构在资金得到保证的基础上，与社区医院的合作更会注意到自身的独立性，因为在这样一个信息服务市场上，医疗咨询机构的声誉对于它长期的资金来源是十分重要的，因此它又有动力很好地履行自身的义务。
其次，发展第三方市场可以促进医疗设备和药品市场的信息披露，通过创造一个可竞争市场来规范市场，硬化医院的预算约束，促使医院在不影响产品质量的基础上努力控制成本。基本的产业组织理论告诉我们，出于对医疗卫生市场特殊性的考虑(对公众健康负责和外部性的考虑)，该市场有管制的必要，因此该市场必然存在一些结构性的和策略性的进入壁垒，而壁垒的存在又将影响该市场效率的提高，故对该市场的管制更要突出创造可竞争性的特点。发展第三方市场可以促进市场竞争所必需的信息的发掘和传递，有利于创造可竞争性市场，从而使医院有节约成本，提高服务质量(如提供多层次医疗服务，差异化竞争)的动力，改变“看病贵”的困境。
再次，发展第三方市场可以促进医疗卫生市场多渠道筹资，缓解地方财政压力，提高医疗设备投资的效率和促进地区发展的公平。目前大量的民间资源有投向医疗卫生市场的意愿，毕竟13亿人口的市场具有巨大的吸引力，但对该市场的管制，使得这些人力资本和资金处于闲置状态，得不到有效配置。目前，在中国医科毕业学生的就业压力还很大，他们拥有必要的医疗卫生专业知识，但由于政府主导的医院是他们的主要就业岗位，而近年来医院数量增加速度跟不上毕业生人数的增加，因此，完全可以通过发展第三方市场，发展医疗咨询业，使得医科毕业生能够以多种形式发挥他们的专长。同时第三方市场的发展，将使得医疗卫生市场的信息披露更加有效，可以促使民间资本以融资租赁、股权投资等形式更好地参与医疗卫生行业的发展，缓解一些地区地方财政对医疗卫生投入不足的资金压力。以民间资本长期投资的时间换医疗卫生发展资金短缺的空间，既解决了医疗卫生市场发展资金不足的困难，解决了群众“看病贵”的问题，又使得社会资金得到很好的投资渠道，实现共赢。
五、简单的结语
医疗卫生市场的特殊性和中国的特殊国情决定了中国的医疗卫生不可能由政府完全主导实现全面的医疗卫生保障，同时也不可能指望完全推向市场化来解决问题。医疗卫生市场同时出现“政府失灵”和“市场失灵”的根本原因在于该市场独特的信息披露机制，因此设计出有效的激励机制以诱导出医疗服务市场的合理相对价格至关重要。发展第三方市场，可以兼顾到各方面需求，实现医疗信息充分的披露，有利于解决中国“看病贵”的问题，是值得考虑的第三条路径，可以实现政府角色和市场力量的平衡。