摘要：老年人口的持续增长，使得老年人相关研究议题逐渐受到各专业的重视，保障老年人生活质量、减少老人意外伤害和死亡的发生，已成为最新的研究议题。跌倒不仅能导致老人生理和心理的问题[1]，更造成了照护复杂度的增加、照护时间和照护成本的提高。同时造成了老人生活自理能力缺陷、生活信心丧失、抑郁、生活无助和社会隔离，使老人的生活品质更趋恶化。通过康复训练来预防老年人跌倒，从而提高老年人晚年的生活质量。
关键词：老年人；跌倒；康复训练；现况；进展
在老年人群中由跌倒引发的损伤与老年人的发病率和死亡率密切相关，预防老年人跌倒对维系老年人生活质量具有重要意义。流行病学显示欧美等国居住在社区的65岁以上的老人每年有30％～40％发生跌倒，长期生活在保健机构的老人有近半数的老人出现过跌倒；而日本和中国调查结果则低于20％。老年人跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。跌倒除了导致老年人死亡外，还导致大量残疾，并且影响老年人的身心健康及生活质量。老年人跌倒的发生，并不仅仅是一种意外，而是存在潜在的危险，因此老年人跌倒完全是可以通过运动训练、健康教育、以及环境改造等方法来得到预防和控制的。为寻求针对老年人跌倒预防和控制的社区康复适宜技术，降低跌倒风险，有效而又简便易行的家庭训练方法，有学者做了相关调查，调查内容包括社会人口学资料、生活习惯、现病史、服药史、跌倒史、健康生活质量评价、日常生活活动能力、心理状态及体检资料等；功能评估指标包括双侧上肢握力测试、下肢伸膝肌群肌力测试、单腿平衡测试（SLBT）、计时“起立——行走”测试（TUGT）、5 次坐立试验（FTSST）、10m 最大步行速度测定（MWS）、功能性步行量表（FAC）评定以及分别基于虚弱表型和虚弱指数（FI）的老年虚弱状态评价。并由经过统一培训的专业人员进行数据采集，利用Logistic 回归模型进行单因素及多因素分析。
1.跌倒的相关内容
1.1 定义及发生率
跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外的接触地面或其他地域平面的物体，除外遭受猛烈打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作等原因[2]。欧美等国研究指出，每年居住在社区的65岁以上的老人有30%～40%发生跌倒，其中近半数为再次发生的跌倒[3]。中国是世界上老年人口最多的国家，60岁以上老年人占中国总人口的10%；其绝对数是1.32亿，每年至少有2000万人发生2500万次跌倒，直接医疗费用在50亿元人民币以上[4]。卫生部疾病预防控制局于2011年公布的《老年人跌倒干预技术指南》中指出“跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上老年人中则为首位”。
1.2 影响
跌倒是老年人死亡的重要原因，导致老年人骨折、独立功能丧失等，并可使老人因害怕跌倒而减少活动和社会交流。目前，与跌倒相关的公共支出正逐年增加。老年人跌倒的发生率高，跌倒导致丧失自理能力的程度加重，更增加家庭经济负担和心理压力，因而，鉴定老年人的跌倒风险，并采取有效的预防措施是非常有意义的。
1.3 危险因素[5]
1.3.1失能生理 多项研究表明跌倒的发生率与年龄和女性有关[6-8]。一项系统评价指出，60岁以上老人跌倒风险较高，而80岁以上老人跌倒的风险更大。失能老人不可避免的身体老化现象，包括：老年人肌肉力量减弱，平衡感的降低，步态不稳，骨密度降低，跌倒时运动反射的迟钝，神经系统减退，视力下降，思维迟钝等都是跌倒的危险因素。多项研究表明，跌倒与认知障碍有关。失智老人常有运动功能（肌力、步态、平衡和协调能力）的下降，高级认知能力的丧失，步幅变异，锥体外系症状（如震颤，僵直）和肌肉挛缩等，增加跌倒的风险。另外，营养缺乏也会极大地影响肌肉的功能，研究证实，维生素D与钙剂联合使用可以改善躯体功能，降低跌倒发生的风险.失能状态（身体失独，失智，失明等）也是跌倒的危险因素之一。
1.3.2慢性疾病 疾病是导致跌倒的最重要原因，糖尿病、白内障、贫血、脑血管病、体位性低血压、心律失常、尿失禁、类风湿性关节炎、肌无力，排尿性晕厥等都是老年人跌倒的危险因素。有研究表明，疼痛状态[17，25]与肥胖[26]是老人高跌倒风险和生活自理能力预后的重要相关因素。一项包括99名老年人接受全膝关节置换术的观察性研究发现，患者术后一年内发生跌倒的达45%。
1.3.3居家环境及睡眠 室内不良的环境是导致失能老人跌倒的危险因素2，包括：室内光线太暗或太强；地毯、壁纸花纹繁杂；卫生间、浴室、楼梯没安装扶手；卫生间地面光滑有水；便器不合适；室内地面光滑；物品摆放位置突然变换等。在环境中障碍物面前，由于老人平衡能力下降、前庭稳定性降低，使其难以快速反应，从而导致跌倒事件。然而，单独的环境危害不足以引起老人的跌倒，老人的身体状况和暴露环境之间的相互作用显得更为重要。一项随访一年的观察性研究发现，在对健康状况、药物和活动进行调整后，白天小憩超过30分钟或者夜间睡眠少于6小时的人群发生跌倒的风险是规律睡眠者的3倍。
1.3.4药物因素 药物因素在跌倒的发生中有重要作用。降压药、扩张血管药、降糖药、安眠药、镇静剂、利尿剂，尤其是多重用药，导致老年人跌倒发生率的上升。最新研究表明，精神类药物也与老人跌倒有重要相关性。暴露于抗抑郁药，尤其是含- 羟色胺成分的药物，会增加跌倒和髋部骨折的风险[。Kolanowski 等研究发现失智老人中服用抗精神药比未服用抗精神药的患者更易跌倒，这与张彩华、Olazarán J等的研究结果相同，但与刘慧等的研究结果不同。利尿剂与跌倒显著相关[8，]。
1.3.5认知和心理状态 认知能力下降是老年人跌倒另一个重要心理因素。老年人跌倒相关知识认知率低，不能采取有效的跌倒预防行为，日常生活中自我保护意识淡薄。由于自我认知的缺乏，部分老人对自身活动能力评估过高，对跌倒危害认识不足，经常采取冒险行为，从而导致跌倒。认为跌倒不可预防性也是老年人跌倒的危险因素。加拿大的一项研究表明，抑郁和跌倒显著相关，过度害怕跌倒心理常伴随抑郁，会增加跌倒危险。
1.3.6姿势平衡和运动体能 一项针对58名女性研究对象（平均年龄80.5岁）的观察性研究发现，跌倒者和非跌倒者的握力与跌倒效能量表、功能性伸展测试、起立-步行时间测试、Berg平衡量表、运动体能量表、运动功能性独立测试（FIM）之间具有明显的相关性。
1.4 干预措施
要预防跌倒的发生，应制订严密及多元化的跌倒预防方案。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆芬兰一项随机对照试验表明，多因素综合干预措施，包括力量和平衡训练、医疗观察、药物审查、合理营养（钙、维生素D）、居家危险因素评估改善等，能降低30%的跌倒发生率。另外，积极治疗原发疾病、合理药物、知觉障碍的纠正、健康生活行为的形成、正确合理使用辅助器械、运动和平衡训练、照护环境的改善、保护设施的应用等措施，可有减少跌倒和骨折。采取单一干预措施不能有效降低失能老人跌倒发生率，仅通过单独改善视力预防跌倒，结果显示不仅跌倒发生率没有下降，反而增加了衰弱老人跌倒发生率。
2.康复训练
2.1平衡训练
2.1.1单侧下肢负重训练
患者保持立位，一侧膝关节屈曲，另一侧下肢伸展，两侧交替进行，各保持3分钟，完成双侧为1组，每日完成3组。
2.1.2重心前后转移训练
患者保持立位，一侧下肢向前自然迈出一步，前足足跟距后足足趾端约一拳距离，先将身体重心向前移动，使前方下肢完全负重，后方下肢不负重并足跟抬起略离地，再将身体重心向后移动，使后方下肢完全负重，前方下肢不负重并足趾端抬起略离地。尽量保持身体平衡。每组动作10个，每日完成3组。
2.1.3直线步行训练
让患者沿直线向前步行，行走时将前足的足跟尽量贴近后足的足趾端，并尽量保持身体平衡，每组动作20步，每日完成2组。训练每日进行，治疗周期为30天。
2.2核心控制训练
2.2.1骨盆底肌训练
指导患者进行提肛运动，每组动作20个，每日完成3组。训练时应注意尽量保持正常呼吸，避免闭气。
2.2.2仰卧半起训练
患者取仰卧位，屈髋屈膝，双手抱胸，尽量使用腹肌完成仰卧起坐的动作，双肩离开床面10 cm即可。每组动作10个，每日完成3组。训练时应注意避免颈部用力；避免在伸直双下肢的情况下做动作；双肩不宜离床面过高。
2.2.3单腿搭桥训练
患者取仰卧位，双手抱胸，左侧下肢屈髋屈膝，右侧下肢伸直，腰背部发力抬起背部、臀部以及右侧下肢，使双侧髋关节保持伸展，仅以双肩部和左脚为身体支点。两侧交替进行。每组动作10次，每日完成2组。
3.疗效评定
采用Morse跌倒评估量表（MFS）评估患者跌倒风险，此量表由美国宾西法尼亚大学Morse等于1989年研制。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表，量表由6个条目组成，总分125分，得分越高表示跌倒风险越大。采用Berg平衡量表（BBS）、SF-36评分以及“起立-行走”计时测试（TUGT）进行临床疗效评价。1）Berg平衡量表：应用Berg平衡量表评定平衡功能具有良好的效度、信度和敏感度，而且评定所需设备少，应用方便，可以定量的反应平衡功能。Berg平衡量表评价站起、坐下、转身和单脚站立等14个动作，各动作按完成质量记0-4分，共56分。得分较高者平衡功能较好，总分低于40分预示跌倒风险。2）SF-36量表是美国医学结局研究组 开发的一个普适性测定量表，共36个条目。SF-36量表在国际上被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。3）“起立-行走”计时测试（TUGT）：此测试是经Podsiadlo将原版本改良而成的一种简便、实用的定势能力测试，1-2 min可完成，不受场地限制。通过计算完成指定任务花费的时间来测评受试者的稳定功能。
4.讨论
影响跌倒的危险因素是多方面的，随着年龄的增长，老年人会出现中枢和周围神经系统退变、感觉功能衰退、肌肉力量下降、平衡能力下降、步态稳定性下降[44，45]。
平衡是基于动态适应性对线的感觉运动的相互作用，提供个体抗重力或重力下运动的能力。其目的在于由内、外影响而保持在正中位下使手脚自由，形成日常生活的基础。目前研究中所应用的平衡功能训练主要包括单侧下肢负重训练的静态平衡训练、重心前后转移训练及直线步行训练的动态平衡训练，核心控制训练主要包括：1）骨盆底肌训练：当盆底肌收紧的时候，可以增加腹内压，并且能够协助腹横机的收缩，从而来达到增加身体稳定性的作用。2）仰卧半起训练：仰卧半起训练可以有效锻炼腹部的核心肌，以腹直肌为主。3）单腿搭桥训练：此训练能够提高动态核心的稳定性，主要是臀大肌、竖脊肌等伸髋和脊柱伸肌群的稳定性。在站立位时，头、臂、躯干占整个体质量的2/3，所有站立位的活动则需要能把中心控制在支撑面内，特别是在步行过程中，负重侧髋以上的身体平衡较多的以来髋与躯干的肌肉之间的协调与力量。人体的核心由腰-骨盆-髋关节的肌肉组织构成。具体指肩关节以下髋关节以上包括骨盆在内的区域，所包含的肌群有背部、腹部和构成骨盆的所有的肌群。Bobath治疗指导者Graham（2009）将核心控制定义为：针对破坏稳定性的力量，为了进行高效运动而预先或反应时进行的多关节力学连锁（multi -joint kinetic chain）中的一个要素，即全身性多关节连锁进行姿势控制的核心部分。据国外相关报道[51]，通过每周一次的渐进康复训练使得老年人的跌倒率较少19%，故对老年人的跌倒预防研究是紧迫与必要的。
参考文献：
[1]朱文娟，吴善玉.社区老年人跌倒恐惧的现状及其影响因素[J].中国老年学杂志.2011，31（7）：1225-1226.
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[7]李林涛.老年人跌倒的发生现况及其危险因素和疾病负担研究[D].广州：暨南大学，2002：1-60.
论文作者:杨清
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
标签：老年人论文; 下肢论文; 老人论文; 量表论文; 因素论文; 功能论文; 发生论文; 《健康世界》2016年第19期论文;