【摘要】目的：总结跟骨骨折切口缝合方式对切口愈合的影响。方法：回顾性分析自2011年12月至2015年5月，80例(单侧)跟骨外侧入路治疗跟骨骨折两种不同缝合方式切口愈合情况,随机分为A/B两组，其中A组采用改良横褥式间断缝合,B组采用常规间断外翻缝合方式自中间向两端缝合。对两组患者的切口愈合情况进行统计学分析。结果：A组在切口的愈合率方面高于B组,差异有统计学意义。结论：使用间断横褥式缝合可提高跟骨骨折切口的愈合率,降低术后切口皮瓣坏死率。
【关键词】跟骨；骨折；顺序；并发症；切口坏死
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0131-02
跟骨是最易受损的跗骨,占全身骨折的2.6%,但足部骨折的80%,其中85%～90%为关节内骨折。对于存在手术指征的跟骨骨折术后切口皮瓣坏死是跟骨骨折术后常见的并发症[1]，文献报道其术后切口皮肤坏死的发生率在13.6%～22.0%之间。我院自2011年12月至2015年5月采用两种不同缝合方式对80例跟骨骨折术后切口情况观察比较，从而得出结论并探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组80例，均为男性，年龄26～58岁，平均33岁，均为单侧闭合跟骨骨折。致伤原因：均为高处坠落伤，无其他合并损伤。术前均行X线片及CT检查，采用Sanders分型，均挑选Ⅲ型，受伤至手术时间为7～12d,平均时间10.5d。32例按照入院顺序随机分为A/B两组，A组采用改良横褥式间断缝合,B组采用常规间断外翻缝合方式。两组患者在性别、年龄等差别无统计学意义。
1.2 手术方法
所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢使用止血带，采用跟骨外侧“L”形切口，切口的纵形部分切至跟骨骨膜，骨膜下慢慢全层剥离皮瓣，并注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，向上翻转皮瓣，复位满意后在外侧使用跟骨钢板固定，A组采用改良横褥式间断缝合，自远侧皮缘向近侧皮缘缝合，近侧皮缘采用皮下软组织横褥式入针，最后自远侧皮缘出针将结系于远侧皮缘。B组采用常规间断外翻缝合方式。术中切口均缝合皮下软组织及表层皮肤两层，均放置负压引流管。
1.3 术后处理
术后抬高患足，指导患者行足趾屈伸活动。抗生素及脱水药使用3天，引流管根据引流量决定拔除时间，患侧踝关节主被动活动根据关节面骨折粉碎程度进行个体化指导。通过术后随访观察切口愈合情况。
1.4 统计学方面
应用spss6.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间均数比较用t检验，组间率的比较采用χ2检测，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果对比
表Ⅰ中可看出A组术后切口发生不愈合率约12.5%，远低于B组，两组数据比较有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
跟骨骨折术后切口坏死及切口不愈合的原因存在各方观点。主要下列方面分析：
3.1 足跟部解剖特点
跟骨外侧软组织薄，血液供应差。血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，作斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少。外侧皮肤血供来自腓骨后动脉及其分支，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤上述动脉，皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。
3.2 损伤程度及手术时间的选择
Lawrence认为骨及周围软组织原始损伤程度是影响愈合的重要因素，原始损伤越重，感染及皮肤延迟愈合的发生率就越高。因此，早期行消肿治疗，待肿胀消退后再行手术成为共识，一方面可使足跟及周围破坏的微循环得到再生。同时由于软组织肿胀消退，术后可以无张力地关闭伤口，从而降低皮瓣的坏死率。俞光荣等[2]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后。我们在临床上所见，大部分患者水肿在1周后甚至更长时间开始消退，因而，皱纹试验对临床指导有较大的意义。
3.3 手术操作
术时要尽可能行全层皮瓣的骨膜下剥离，这样才能最大限度地保护软组织及其皮瓣的血供，防止坏死的发生。根据具体骨折移位情况选择型号不同的内固定，我们一般采用薄钛板，最大限度减少皮瓣下方容积，从而降低软组织张力。尽可能地缩短手术时间，同时注意切口缝合时对皮缘血运的保护。我们自2011年12月至2015年5月采用两种不同缝合方式，一种A组采用改良横褥式间断缝合。我们知道关闭组织比较深的伤口时,常采用褥式缝合术。巴西巴拉那州医院里卡多(Ricardo)医生曾对褥式缝合术作了改进。操作方法与既往褥式缝合一样,关键是在缝毕打结前,先将缝线从对面的线下绕过来,然后再拉紧、打结。这样,伤口边缘很容易对合[3]。同时由于常规切口缝合时，我们一般都采用外翻缝合，特别是切口转角处的皮缘。若对合不佳，极易造成切口渗液使切口周缘皮肤苍白，并影响切口负压引流造成切口内的积液，增加感染的风险。
4.结论
术前对骨折粉碎严重，局部软组织肿胀明显者，应选择合理的手术时机，积极行消肿脱水治疗，术中尽可能减少手术的时间，避免对软组织的反复牵拉，采用改良横褥式间断缝合术不失为一种减少皮肤切口不愈合率的选择。术后做到伤口的彻底引流。若发生皮肤软组织的坏死，积极予换药、红外烤灯照射，必要时行皮瓣移植，防止和补救跟骨骨折术后出现皮肤软组织坏死缺损的发生。
【参考文献】
[1] Benirschke SK，Kr amer PA. Wound healing Complications in closed and open calcaneal fractur es [J]. J Orthop Trauma ，2004，18（1）：1-6.
[2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，8：755-757.
[3]迟爱萍.介绍一种改良的褥式缝合术[J].山东医药；1990年03期.
论文作者:宋寒
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/8
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