刘波 （吉林省中医药科学院 130021）
【摘要】目的 卒中后心理障碍发生率高，在康复治疗中一部分患者因为心理障碍不能达到预期疗效，应用系统脱敏疗法联合现代康复技术帮助患者克服心理障碍，实现独立行走。方法 笔者根据临床中的实际病例，在康复治疗中按照系统脱敏疗法的实施步骤，综合应用想象系统脱敏疗法与现实系统脱敏疗法，使患者逐级暴露在其恐惧的情境下并用全身放松来对抗，对一个康复过程中有运动恐惧的患者进行治疗。结果 成功系统脱敏，患者实现了独立行走，加快了康复进程，减轻了患者功能上的残疾。结论 笔者在卒中后康复治疗中应系统脱敏疗法对患者进行了个体化的的治疗，解除其在行为、认知及情绪方面的障碍，使患者病情得到明显改善，提高了康复疗效。
【关键词】 系统脱敏疗法 现代康复技术 卒中 步行障碍
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0009-02
脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，中国每年新发脑卒中患者约200万人，其70%-80%的患者因为残疾不能独立生活，循证医学证实，康复治疗是降低脑卒中致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节，通过现代康复技术的介入,可使50%以上的患者完全或大部分恢复生活自理能力。目前脑卒中康复的研究大多注重康复方案的有效性、康复介入时间，以及脑卒中康复的影响因素等,然而，有资料表明：脑卒中可引起患者的情感障碍，发生率占患者人数的50%，卒中后合并心理障碍复杂多样，很多患者因为心理障碍等不能达到预期疗效，也有研究表明患者肢体功能是影响其心理障碍发生的主要因素，但是笔者作为一名基层医务人员经常接触到这样一群卒中后患者：没有或仅有轻微的语言功能障碍却不开口讲话，没有吞咽障碍却拒绝进食，功能障碍不重却消极对待康复治疗而长期卧床，甚至放弃治疗等，最终导致病情延误，本文就1例卒中并发并运动恐惧心理而不能独立行走的患者介绍其应用系统脱敏疗法联合现代康复技术进行治疗，取得了良好的疗效。
1.系统脱敏疗法
系统脱敏疗法（systematic desensitization therapy）源于对动物的实验性神经症的研究，通过循序渐进地诱导使求助者暴露在其恐惧或焦虑的情境，同时应用放松训练，用全身肌肉放松来抵抗焦虑紧张情绪，使之达到消除精神焦虑的目的，其基本方法是让求助者用放松取代恐惧。
系统脱敏疗法由精神病学家沃尔普创立，理论基础是经典条件反射与操作反射，作为心理咨询和治疗中常用的方法被广泛应用，沃尔普通过实验认为人和动物的肌肉放松状态与焦虑情绪状态，是一种对抗过程，比如让求助者全身处于放松的舒适状态，其呼吸、心律、血压等会表现出与焦虑状态相反，这就是交互抑制作用，根据这一反应原理，从能引起求助者较低程度的焦虑或恐惧的情境开始想象并反复暴露在此种情境下同时做放松训练，一旦这种刺激不会再引起求助者的焦虑和恐怖反应时，再向已处于放松的求助者呈现比前一个刺激略强的刺激，经过反复的练习，求助者对过去引起焦虑或恐惧的情境逐渐脱敏，因此系统脱敏法主要用来矫治各种恐惧心理。
采用系统脱敏疗法进行治疗应包括三个步骤：
①学习放松技巧。
②建立恐怖或焦虑的等级，各等级之间差异要均匀，呈一个循序渐进的系列层次。
③系统脱敏。
2. 系统脱敏疗法应用于偏瘫康复中治疗肢体运动功能障碍的1个病例研究
2.1病历资料，患者李某某，因卒中后左下肢运动功能障碍在我科做康复治疗
2.1.1相关康复评定：采用手法肌力测定（MMT）对下肢主要肌肉肌力测定，见表1。
表1 下肢主要肌肉肌力测定情况
关节运动主动肌肌力
髋屈髂腰肌5级
伸臀大肌5级
外展臀中肌、臀小肌5级
内收内收肌5级
内旋臀小肌、阔筋膜张肌5级
外旋股方肌5级
梨状肌5级
膝屈股二头肌5级
伸股四头肌5级
踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌4级
内翻背伸胫前肌4级
内翻跖屈胫后肌4级
外翻跖屈腓骨长、短肌4级
跖趾屈蚓状肌、屈拇短肌4级
伸伸趾长短肌4级
趾间屈曲屈趾长、肌4级
2.1.2 Berg平衡量表评分48分，提示平衡能力好，能独立行走。
2.2病例分析：理论上患者具备行走条件，并排除了以下导致不能独自行走原因①共济失调；②认知障碍；③本体感觉障碍；④严重心脏及肝肾疾病；⑤疼痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可是仍无法完成步行训练，经反复多次鼓励后也只是勉强尝试独自站立，便因心慌、呼吸加快随即出汗、浑身发软、害怕跌倒而放弃治疗。
2.3了解患者心理情况：笔者针对此情况找该患者谈话后发现，他也想很好的完成这一训练，只是对行走具有强烈的恐惧心理，原因是小时候爬到房顶玩，因脚底踩空从房上滚落下来，致多处骨折，从此走路倍加小心，发病时由于肢体活动不灵又从楼梯滚落一次，更加加重恐惧心理，甚至想到独自走路就焦虑，自己根本不敢迈步。
3.治疗过程与分析
3.1建立恐怖或焦虑的等级。
请患者列出引起恐惧反应的具体情境（与步行训练有关），并要求其描述每一种情景的恐惧主观程度，这种主观程度用主观感觉尺度来衡量，数值为0-100，单位为sud，最后按程度从弱到强顺序排列，拟定“步行时恐惧等级量表”，见表2。
表2步行时恐惧等级量表
序号事 件程度（sud）
1看到别人练习行走10
2想到步行训练，感到紧张20
3想到站立不稳时，感到害怕，手心出汗30
4听到将要练习独自行走，感到不安40
5轮到自己练习时，感到腿发软，呼吸加速50
6康复师帮助下行走，感到不安害怕，心跳加速60
7支撑即将撤离，全身肌肉紧张，心跳加速，害怕70
8独自练习行走时，屈髋、屈膝，髋部外旋，全身发软 80
3.2进行放松疗法及想象系统脱敏疗法
3.2.1采用渐进性肌肉松弛法进行放松训练，让患者躺在放松床上，全身各部位处于舒适状态，想象自己处于一种安静平和的状态，用轻柔的语调引导患者依次练习放松头面、颈、肩、背、胸、前臂、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松，反复多次练习，以全身肌肉迅速进入松弛状态为合格。
3.2.2进行想象分级脱敏练习，由心理治疗师口头描述，并要求患者能清楚的想象，此时伸出拇指示意，然后保持在这一想象场景中半分钟，要求想象生动逼真，不许有回避停止行为，实在无法忍耐出现重度恐惧时，引导患者用放松疗法对抗，直到达到最高级别的恐怖场景也不出现恐惧为止，一次想象训练不超过3个等级，如果某一级训练中多次出现较强反应，则降级重新训练，直到完全放松。
3.3.3实施现实系统脱敏
是治疗的关键步骤，也是从最低级到最高级逐渐训练，一般需要多次重复，直至心理适应再进入下一等级，具体步骤如下：
①示范一个步行周期的完整动作，并进行关键技术讲解，消除患者看到别人行走的恐惧情绪。
②在PT治疗师帮助下进行步行训练，反复多次。
③加强立位平衡训练。
④讲解正常行走的前提，即能够屈髋、伸髋，屈膝、伸膝，髋关节能够外旋，明确告知其已具备行走能力。
⑤进行站立斜板及平衡杠内行走训练，提高下肢负重能力及平衡能力。
⑥讲解行走技巧，让其明白只要下肢支撑有利、身体保持平衡、方法得当就是安全的，逐渐消除他行走时的恐惧心理。
⑦PT治疗师口令下分节完成站起动作，即是完成整个动作的基本保障，同时也能进一步克服恐惧心理。
⑧让其在体操垫上练习，最大限度的消除独立行走时的恐惧心理，最后脱离帮助与保护独自完成行走，待患者恐惧心理消失，再恢复到地面进行练习。
4.结果
经过每天1次的的综合治疗训练，两周后患者终于能顺利完成行走动作，不再对独立行走恐惧，同时也增强了治疗的信心。
5.讨论
卒中后心理障碍发生率高，对患者危害大，显著降低患者的生存质量，我们应该充分重视以心理治疗与肢体功能治疗为一体的综合康复治疗，将心理治疗贯穿于整个卒中单元治疗过程中，应用心理学的理论和方法对他们早期进行心理干预，尤其关注患者的心理变化，给予最大程度的心理支持，帮助患者树立信心，避免因为心理问题导致功能康复的延误。
目前各种经典的心理学疗法尚未广泛应用于康复治疗中，也没有规范化的治疗方案，系统脱敏疗法作为治疗恐惧症、焦虑症的一种便捷、有效的方法被广泛的用于心理咨询及治疗中，本例治疗中笔者作为一名基层医生根据临床中的实际病例，在康复治疗中按照系统脱敏疗法的实施步骤，合理的交叉配合运用想象系统脱敏疗法与现实系统脱敏疗法，对一个康复过程中有运动恐惧的患者进行了治疗，最终实现系统脱敏，提高了康复质量，增强了医患之间的信任，使康复工作更加全面、专业，有效，促进患者的运动功能恢复的更好更快，提高患者的生存质量。本例作为一个单独的、尝试性的案例，除操作上可能会有不足外，没有收录更多的样本量进行统计学分析，对研究结果亦可能会有影响。
综上所述，笔者认为，在今后的研究中，针对脑卒中合并心理障碍应制定规范化、标准化、实用性强的治疗方案，扩大研究规模及病例覆盖范围、增加样本量，增加更多的疗效评价量表，必要时可增加动物模型研究，剔除影响研究结果的诸多因素，力争使研究结果可靠。
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论文作者:刘波
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：患者论文; 疗法论文; 系统论文; 恐惧论文; 心理障碍论文; 焦虑论文; 脑卒中论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;