张莉 胡志帮
(重庆三峡医药高等专科学校附属医院 重庆 万州 404000)
【摘要】 目的：观察来氟米特单独及联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及安全性。方法：将患者分为三组，甲氨蝶呤组口服甲氨蝶呤片l0mg, 每周1次，来氟米特组口服来氟米特片50mg/d，连续治疗3d后降至20mg/d；联合组口服甲氨蝶呤片7.5mg，每周1次，来氟米特片10mg，每日1次；疗程均为12周。结果：甲氨蝶呤组总有效率51.5％，来氟米特组总有效率48.5％，联合治疗组总有效率79.4%，单用组与联合组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。单用组及联合组患者的VAS、TJC、TJI、SJC、SJI、ESR、CRP水平均较疗前降低，联合组同单用组比较差异有显著性(P<0.05)。结论：小剂量甲氨蝶呤和来氟米特联合治疗类风湿关节炎疗效好，控制症状优于单用组，无明显不良反应。
【关键词】 来氟米特；甲氨蝶呤；类风湿关节炎
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0147-02
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床上常见的以关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，可反复迁延，最终导致关节畸形及功能丧失，是造成劳动力丧失和致残的主要病因之一。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)为传统抗类风湿药物，来氟米特(1eflunomide，LEF)是一种新型免疫抑制剂，两者治疗RA的机理不同，我科应用甲氨蝶呤及来氟米特单独及联合治疗RA，取得了较好疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为2013年1月至2015年7月我院门诊及住院诊治的RA病例，共100例，所有病例均符合美国风湿病协会1987年修订诊断标准[1]，均为活动性类风湿关节炎患者，即肿胀关节数≥6，关节压痛数≥6，晨僵持续时间≥45min，红细胞沉降率（ESR）≥28mm/h。排除标准：半年内服用过改变病情药物，合并其它免疫系统疾病，有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、肝肾功能受损及血液系统疾病，有消化性溃疡病史者，孕妇及哺乳期妇女，有药物过敏史和过敏体质者，有使用免疫抑制剂相关禁忌证者。
1.2 分组
将100例RA患者按随机数字表法分为三组，其中组33例，平均年龄(45.7±13.9)岁，男10例，女23例，病程(3.7±2.2)年，LEF组33例，平均年龄(45.2±12.5)岁，男9例，女24例，病程(3.5±3.2)年，联合组34例，平均年龄(46.2±16.7)岁，男11例，女23例，病程(4.8±3.1)年。
1.3 治疗方法
MTX组口服MTX上海信谊药厂有限公司生产）l0mg, 每周1次，LEF组给予口服LEF（商品名：爱诺华，苏州长征-欣凯制药有限公司生产），50mg/d，连续治疗3d后降至20mg/d；联合组口服MTX 7.5mg，每周1次，LEF 10mg，每日1次；三组疗程均为12周，治疗过程中如出现不良反应，则根据情况调整药物剂量。为拮抗MTX不良反应，所有患者在服用MTX后第2天服用叶酸l0mg，对于疼痛剧烈的患者，允许口服1种非甾体抗炎药。
1.4 观察指标
在治疗前及治疗后4、8、12周分别对以下指标进行评价：疼痛视觉模拟评分表（VAS）、压痛关节数（TJC）、压痛关节指数（TJI）、肿胀关节数（SJC）、肿胀关节指数（SJI）、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)的变化。
1.5 疗效评定标准
采用ACR的RA的病情缓解评估标准制定ACR20、ACR50、ACR70[2],与治疗前相比，ACR20为肿胀关节数和压痛关节数改善均≥20％，ACR50为相应指标改善≥50％，ACR70为相应指标改善≥70％。
1.6 统计学分析
采用SPSS17.0软件分析处理，计数资料采用卡方检验；计量资料以(x-±s) 表示，采用t检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 疗效比较
三组患者均顺利完成12周的临床观察，三组患者治疗后疗效比较见表1，治疗12周后，MTX组无效16例，有效17例，总有效率51.5％，其中17例改善≥20％，11例改善≥50％，4例改善≥70％；LEF组无效17例，有效16例，总有效率48.5％，其中16例改善≥20％，10例改善≥50％，3例改善≥70％；联合组无效7例，有效27例，总有效率79.4%，其中27例改善≥20％，16例改善≥50％，7例改善≥70%；单用组与联合组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 三组患者治疗后各项评价指标比较见表2
治疗前三组患者各指标比较，差异无显著性，治疗12周后，单用组及联合治疗组患者的VAS、TJC、TJI、SJC、SJI、ESR、CRP水平均较治疗前降低，且联合组降低更明显，联合治疗组同单用组比较差异存在显著性(P<0.05)。
表1 三组患者治疗后的疗效比较(％)
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2.3 不良反应
MTX组出现轻微胃肠道反应3例、白细胞下降1例．转氨酶(ALT)轻度升高1例，不良反应发生率为15.15%；LEF组出现皮肤瘙痒及皮疹2例、轻微胃肠道反应1例、头晕1例，不良反应发生率为12.12%；联合组出现上腹部不适等胃肠道反应2例，皮疹及皮肤瘙痒1例，白细胞下降1例，转氨酶(ALT)轻度升高2例，不良反应发生率为17.65%，上述反应经处理均好转。三组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
类风湿关节炎是以滑膜炎为主要病理特征的自身免疫性疾病，由于炎症持续或反复发作，可导致关节强直、畸形及功能障碍，可严重影响患者的生活质量。尽早使用改变病情药物有重要意义。MTX是治疗类风湿性关节炎的经典药物，它通过抑制叶酸的代谢，发挥免疫抑制与抗炎的作用，从而达到减慢骨破坏的作用，是治疗RA的首选药物[3]。LEF是一种具有免疫调节和抗增殖活性的新型免疫抑制剂，它通过抑制二氢乳酸脱氢酶的活性、T细胞的增殖及酪氨酸激酶的活性，达到抗炎的作用[4]。由于两者在治疗类风湿关节炎时作用机制上有协同作用，临床上较多学者将两者联合治疗类风湿关节炎，取得了较好疗效，但联合治疗时出现了明显不良反应，研究发现，MTX及LEF联合治疗时肝功能受损为主，两药联合时发生率约5%，高于单用药物不良反应，从而降低了医生联合使用率及患者的依从性[5]。为提高疗效，减少不良反应，有必要寻找最佳联合治疗剂量。此次研究采取小剂量MTX联合LEF较单用MTX及LEF起效快，关节疼痛数目、晨僵时间、ESR及CRP下降较单用组更明显，治疗12周后，联合组达到ACR20、ACR20及ACR20的比例均优于单用组。联合组总不良反反应无增加，可能与剂量较小及疗程较短有关。因此，联合MTX和LEF治疗类风湿关节炎起效快，控制症状均优于单用组，但联合时可采取小剂量，治疗中应密切监测和随访，尽早发现并处理不良反应。
【参考文献】
[1]丁从珠，汪悦，王红等.来氟米特和甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗类风湿关节炎不良反应的临床分析[J].中华风湿病学杂志,2010,14(4):252-255
[2]Curtis JR,Beukelan T,Onotrei A,etal,levatd liver enzyme tests amang pathents with rheumatoid arthritis or psoriatic carthritis treated with methotrexate and/or lefiunomie[J].Ann Rheum Dis,2010,69(1):43-47.
[3]周平,甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎患者临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2014,(20):5717-5718
[4]李慧慧,吕新亮．甲氨蝶吟联合来氟米特治疗类风湿关节炎的新进展[J].风湿病与关节炎,2012,1(3):61-63.
[5]安媛,栗占国.甲氨蝶呤和(或)来氟米特治疗类风湿关节炎和银屑病关节炎肝损害发生情况的研究[J].中华风湿病学杂志, 2010,14(2):83.
论文作者:张莉,胡志帮
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：关节炎论文; 疗效论文; 患者论文; 类风湿论文; 不良反应论文; 关节论文; 三组论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;