郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
摘要：目的 通过对某院460位在院手术病人或家属就手术前谈话内容的认知程度和谈话形式进行问卷调查分析，了解某院手术前谈话沟通的现状，思考医务人员履行医疗告知的职责与义务。方法 随机抽取某院2016年460位在院手术病人或家属就手术前谈话内容的认知程度和谈话形式进行问卷调查，并用Excel进行统计。结果 某医院基本履行了术前告知的义务，但完整性、全面性、有效性存在一定的缺陷。
关键词：医疗告知；术前谈话；沟通有效性
医疗告知是医院以及医务人员的职责和义务，患者在院拥有的知情权、选择权与同意权。术前谈话是临床上最重要的医疗告知，也是日常的医疗活动形式。2010年《病历书写基本规范》第23条规定：手术同意书指手术前，有关医师向患者或其法定代理人告知手术目的、名称、可能出现的并发症及风险，并由患者或其法定代理人签署同意手术的医疗文书。据中国医师协会调查结果显示：90%以上的纠纷都是由于医患沟通障碍引起；在法院判决书中，也多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任的情况[1]，因此医患沟通，尤其是术前沟通的有效性非常重要。为了解目前医院手术前谈话沟通的现状，我们对医院2016年460位在院手术病人或家属就手术前谈话沟通有效性进行了调研分析。
1 资料和方法
1.1 资料来源
随机抽取某院2016年460位在院手术病人或家属就手术前谈话内容的认知程度和谈话形式进行问卷调查。
1.2 研究方法
对神经外科、普外科、胸外科、妇产科、肝胆外科、血管外科、脊柱外科、烧伤科、泌尿外科、骨科在院手术病人或家属460位发放手术前谈话沟通有效性的评估问卷调查表460份，收回460份，回收率100%，并用Excel和进行统计。
2 结果与分析
2.1患者及其家属对手术有关内容了解程度
患者及其家属对手术有关内容了解程度见表1。本次调查的手术相关信息主要包括替代治疗方案、手术并发症后的应对措施、手术相关费用、手术时间、麻醉方式、术后生活的影响、手术前后的注意事项、手术名称及目的、手术的风险及并发症以及手术的必要性、步骤等十个方面。其中，患者及其家属对手术的必要性、步骤，手术的风险及并发症，手术名称及目的以及麻醉方式等四个方面全部知晓率较高，均超过了40%，而相应的手术名称及目的，手术的风险及并发症以及手术的必要性、步骤不知晓率最低，均在2%以下。而患者及其家属全部知晓率最低的为替代治疗方案，不及30%，相应不知晓率高达15.47%。此外，仍有部分患者及其家属对手术并发症的应对措施、医疗费用、手术时间、麻醉方式、术后生活的影响等重要的信息了解不够。
2.2医生谈话形式
我们就医生谈话选择的对象，谈话时医学术语的应用，以及沟通的次数进行分析。结果显示：谈话的对象选择近亲属占59%，代理人占4%，而患者本人不足一半，仅占44%。说明告知的主体存在偏差（图1）。在谈话的过程中，患者能否理解医学术语，也是良好沟通的关键。调查结果显示通过医师解释相关医学术语后患者或者家属能全部理解占35%，大部分理解占40%，少部分理解占17%，不理解占7%，说明还有患者是似懂非懂（图2）；在患者及家属需要作出重要抉择时，医生与患者进行一次性沟通的和反复沟通的各占50%（图3）。
3 分析与讨论
3.1强化医师对术前告知的认识
随着我国法制化建设的推进与完善，社会各阶层及其个体，包括患者的自我保护意识、维权意识的进一步增强，以及《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等的相继出台，对医院的医疗行为提出了更高的要求[2]。然而医务人员在专业上、地位上、心理上的优势感，导致医务人员的法制意识远远落后于社会，加大了医方与患方维权意识的差距。本课题在调查中注意到存在的问题有：一是术前告知制度和内容没有标准化、具体化。如术前谈话的对象、谈话的形式与内容、告知时间与地点、告知的方式与技巧等；二是医务人员对术前谈话重视程度不够，缺少自我保护意识，缺乏与患者的沟通技巧，术前谈话结束后，患者全部知晓率并不高。从调查中发现：医务人员在谈话过程中比较重视告知患者的手术必要性以及手术可能存在的风险及并发症。然而却比较忽视替代治疗方案，手术并发症后的应对措施以及费用等方面的沟通。一旦遇到医疗纠纷，医方因无法充分“举证倒置”，而在诉讼中处于被动地位。
3.2医务人员对告知主体的认识存在偏差
《侵权责任法》第七章第五十五条明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。” 故知情同意的主体应该是患者本人，而不是患者家属，但在调查中发现，谈话对象为患者本人仅仅为44%，说明在我国医务人员习惯性忽略患者知情权和选择权，而过分强调患者家属的知情同意权。在绝大多数的情况下，患者和家属的利益是一致的，但也有意见相悖或者不完全一致的时候。令人尴尬的是，当治疗效果不好的时候，医务人员有可能会因为未尽到告知义务，而承担相关责任。
3.3术前谈话的标准化
随着医学科学的不断细分，按专科疾病、合并疾病系统、患者年龄、患者特殊体质等板块进行标准化和规范化的谈话模式非常有必要，医生根据患者的实际情况将不同的板块内容组织到一起，形成一份完整的术前告知谈话。谈话内容还应包括手术时间、术前诊断、拟实施手术及麻醉方式、手术指征或手术目的、手术方式、患者对手术的耐受性、合并病症及对手术的影响及预后、手术风险和并发症及其处理措施等，这些都是术前谈话的主要内容。完整的、全面的书面谈话记录证实了医院充分履行了告知义务，如果遇到医疗纠纷将会成为充分的免责理由[3]。
3.4术前谈话的基本原则
提高术前谈话的有效性，要坚持“三个基本原则”：一是平等自主原则。知情同意权是指患者在取得医生提供其医疗决定所必须的足够信息的基础上作出医疗同意的权利[4]。由于医生在诊疗中的权威性，常常带有家长主义作风。医生履行告知义务不能敷衍了事，只做表面功夫，而是要向患者及其家属充分说明各种治疗方案的适用指征及风险，使患者及其家属在充分知情的基础上自主做出选择。医生不能因为患方在医学信息不对称以及心理和生理上的弱势地位，而诱导和隐瞒病人，使病人被手术。二是通俗易懂原则。患者的素质千差万别，我们不能要求他们每一个人都能成为好患者，但我们医务人员可以通过不断地学习和患者沟通的技能，增加患者对医务人员的信任度，提高术前谈话的有效性，使患者积极主动地与医生合作，提高手术成功率。与患方交谈时应通俗语言和专业用语有机结合，并运用多种方式，如口头说明、比喻说明、书面说明、模型、方案图、视频等相结合，有的放矢，提高谈话的有效性。三是换位思考原则。医务人员不仅要面对病人生理上的疾病，还要正视病人心理上的种种问题。医务人员也要从传统的角色向生物——心理——社会模式转变，医患谈话也是一种心理治疗和非医疗服务。医务人员需站在患方的角度，尊重患者及其家属的意见，理解他们的处境，倾听他们的诉说的同时；还要了解病人及家属的心理状态，以及对疾病或治疗的疑虑和担心。医生应把患者当作工作上合伙人，主动与他们交朋友，逐步引导病人选择最佳治疗方案。通过换位思考，可以大大提升病人对医生的信任。
3.5加强谈话技巧的培训
由于医学相关知识的缺乏，患者在就医过程中，生理和心理上都处于弱势，此时，医务人员与患者的沟通需充分运用谈话的技巧，讲究谈话的方式，才能达到有效的沟通。医院应转变服务理念，将医患沟通纳入质量管理体系中，通过对医务人员的沟通原则、沟通能力、沟通障碍、语言沟通技巧、非语言沟通技巧等的培训，在提升医务工作人员沟通能力同时，也提升医院的整体工作效率，更好地构建和谐医患关系，才能有利于医院的可持续发展。
参考文献：
[1] 高树宽，郑雪倩． 促进医患沟通的有效工具：《医疗知情同意书参考指南》［J］． 中国医院，2011，15（3）：2．
[2]奚从华、金其林、黄晓飞.180例手术前谈话的分析与思考[J].中国卫生质量管理，2007.2：
[3]刘鑫、刘爱民.病例规范化书写与举证[M].北京：华工出版杜，2002.305-306
[4] 李燕.医疗权利研究[M].北京：中国人民公安大学出版社，2009：38
论文作者:雷瑜,吴志坚,陈涛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
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