许锋
（甘肃省兰州市红古区人民医院 甘肃 兰州 730084）
【中图分类号】R512.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0213-01
急性黄疸型乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的 ，以肝脏急性炎症和坏死病变为主的一种传染病。用常规西药护肝、退黄、降酶的方法治疗，效果尚不满意。近年来，通过临床观察以中西医结合治疗，效果显著、副作用少、医疗费用较低、使用方便，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组100例均为门诊及住院患者，其中门诊30例，住院70例。男65例，女35例。年龄最大60岁，最小15岁。15～20岁30例，21～30岁30例，31～40岁20例，41～50岁10例，51～60岁10例。病程最长90d，最短3d。以黄疸、乏力、纳差、厌油腻，肝区闷痛、尿黄、舌苔黄腻或苔薄白，脉弦滑或弦数为主要症状，少数有肝肿大。肝功能：ALT600～20000μmol/L，TBil 30～300μmoI/L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、Anti -HBc(+)、HBVDNA(+)，本组病例符合1995年5月北京第5次全国传染病寄生虫学术会议的诊断标准。
1.2 治疗方法
治以清热解毒、疏肝理气、健脾祛湿、活血化瘀，应用自拟茵柴玄栀黄芩汤。方剂组成：土茵陈30g，柴胡、黄芩、玄参、生地、金钱草、土茯苓、茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、赤芍、牡丹皮、栀子、白术、板蓝根、泽泻各10g，陈皮6g，丹参30g，生大黄10g。随症如减：恶心呕吐加竹茹10g，纳差加生麦芽、山楂各15g，腹胀加厚朴、枳实各10g，肝区闷痛加白芍、香附、延胡索各lOg，湿重加薏苡仁、赤小豆各30g，每天1剂，水煎早晚分服。西药：5%GS 250mL、甘利欣30mL，静脉滴注；5%GS 250mL、门冬氨酸钾镁l0mL、Co–A 1OOU、ATP40mg，静脉滴注；肝安注射液250mL，静脉滴注，每天1次，30d为1疗程。1疗程结束后，复查肝功能，TBil、HBV标志物及HBVDNA。
1.3 疗效标准
治愈：自觉症状，体征消失，肝功能正常，TBil恢复到17.1umol/L以下，HBsAg、HBeAg、Anti-HBc均转阴，或Anti - HBs转阳，HBVDNA转阴，随访1年无复发。显效：自觉症状、体征消失，肝功能正常，TBil降至17.1umol/L以下，HBsAg转阴或Anti -HBc转阴，HBVDNA转阴。有效：自觉症状、体征消失，肝功能正常，TBil降至17.1umol/L以下，但HBV标志物及HBVDNA无明显变化。无效：症状、体征及各项指标均无变化。
2.结果
本组100例，治愈35例，显效42例，有效21例，无效2例，总有效率98%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗后HBV标志物变化：HBsAg转阴35例，HBeAg转阴80例，Anti-HBc转阴70例，Anti-HBs转阳30例，Anti-HBe转阳60例，HBVDNA转阴77例。
3.病案举例
患者，女，24岁。1999年6月13日初诊。眼黄、皮肤黄、纳差、腹胀、疲倦乏力，厌油腻、恶心、肝区闷痛，尿色如浓茶16d。诊见：神清、精神疲倦，皮肤巩膜深度黄染，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑数。检查：肝区轻度压痛，叩击痛(+)，肝肋下2.0cm，质软，无触痛，脾正常。肝功能：ALT2500umol/ L，TBil 150umol/L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、Anti-HBc(+)、HB VDNA(+)。西医诊断：急性黄疸型乙型肝炎。中医诊断：阳黄，证属湿热疫毒内蕴肝脾、阻滞脉络，肝失疏泄，脾失健运，入于血分，痰热互结。治宜清热解毒、健脾利湿、活血化瘀。泄火退黄、疏肝理气，截断病邪传变。以自拟茵柴玄栀黄芩汤，随症加减治疗1个月，症状、体征消失，复查肝功能正常，两对半及HBVDNA均转阴，随访1年无复发，病告愈。
4.讨论
急性黄疸型乙型肝炎在临床上很常见，用常规护肝、退黄、降酶的方法治疗，效果尚不满意。近年来，通过临床观察以中西医结合治疗效果显著。本病的发病机理比较复杂，现代医学认为是由于机体免疫调节失常和HBV的生物特征，从而引起受感染的肝细胞膜上存在的HBcAg和HLA-Ⅰ类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-Ⅱ类抗原相结合而激活，还有各种细胞因子如肿瘤坏死困子(TNF)及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）等的作用下使机体不能有效地清除乙肝病毒而致自身免疫病理反应，造成肝细胞受到严重损害。病原唯“毒”是本，湿、热可造成“毒”的滋生和良好环境，湿热并不直接损害肝细胞，而直接导致肝细胞损害的是“毒”，急性发病，湿、热、毒邪由气入血，湿热蕴脾，肝胆失于疏泄，症见发热、口苦、身黄如橘皮色，尿黄而赤。《伤寒论》云：“……瘀热在里，身必发黄”，明确提出“瘀热发黄”的概念，此与急性肝炎肝细胞肿胀，变性、坏死、肝血窦充血，肝内胆管胆汁瘀积的病理变化相符合。湿热而致脾胃失运，故见纳差、神疲、腹胀、恶心、呕吐。“湿”是反映乙肝具有重浊粘滞之性质，整个病变过程缠绵难愈，故湿、热、瘀、毒在病毒性肝炎的发病上起重要作用，且在整个病程中始终存在。当以清热解毒、健脾利湿、活血化瘀、泄火退黄，疏肝理气，截断病邪传变为首务。根据近年来对中药药理作用的研究，清除乙肝病毒可选用白花蛇舌草、虎杖、重楼、出豆根、半枝莲、土茯苓、土茵陈、板蓝根、仙鹤草、夏枯草等。
本方以白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、生地、玄参、黄芩、土茯苓清热解毒，以金钱草、茵陈清利湿热，以栀子泄火退黄，赤芍、丹参、大黄能清血中伏热、活血化瘀、泄浊排毒，清除免疫复合物。既能祛湿逐邪，又能建脾益气的药物如白术、茯苓、生薏仁、陈皮等更是方中必备之品。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。早期可加入上述药物以杜绝肝病未愈而脾胃已伤的后顾之忧，这是一种未病先防、既病防变的积极主动的治疗思路。古人云：“治湿不利小便，非其治也”。故用泽泻、金钱草、赤小豆利湿，使湿、热、瘀、毒从小便排出。配合西药甘利欣、门冬氨酸钾镁、肝安注射液护肝、退黄、降酶，疗效显著、副作用少、医疗费用较低、使用方便，值得在基层推广。
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论文作者:许锋
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
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