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摘要：慢性心力衰竭是临床常见心脏慢性、进展性综合征，具有较高的发病率及死亡率，给患者的身心健康及生命安全构成了严重威胁。随着医疗技术的不断发展及慢性心力衰竭研究的不断深入，其治疗手段获得了显著进步。本文结合相关研究资料对慢性心力衰竭临床治疗进展进行综述。
关键词：慢性心力衰竭；治疗；进展
慢性心力衰竭（CHF）是各类心脏及心血管疾病的终末阶段，5年死亡率几近恶性肿瘤，临床预后较差[1]。目前，药物治疗是CHF治疗的主要手段，但多疗效不理想[2]。近年来，越来越多的临床研究及治疗指南指出，CHF治疗应强调个体化及规范化循证治疗，方可获得最佳疗效[3]。本文就CHF的新近治疗研究进展作一综述，以飨读者。
1药物治疗
1.1 ACEI与ARB
ACEI治疗CHF的历史较ARB更早，是证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物[4]。所有射血分数下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证或不能耐受。对于心衰高危人群，尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰。ARB在CHF中的应用主要始于21世纪，故其循证医学证据尚不及ACEI[5]。迄今为止，尚缺乏充分的研究证据证明ARB类药物对CHF的疗效优于ACEI，但值得肯定的是，对于存在血管性水肿或者咳嗽症状无法耐受ACEI药物者，可应用ARB类药物替代，或者对于经利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI类药物治疗后仍存在CHF症状者，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB。但常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的[6]。
1.2 β受体阻滞剂
研究表明：慢性心衰患者在长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激下，可导致心肌β1受体下调和功能受损，而β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。故长期使用可改善心功能，提高LVEF，并且能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，起到心肌重构延缓或逆转的作用，对心肌有保护作用。（参考：2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南）。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β1/β2α1受体阻滞剂卡维地洛病死率相对危险分别降低34%、34%、35%，同时心衰再住院率也降低，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%-44%。β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受[9]。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量，静息心率是评估β受体阻滞剂应用有效的指标之一，通常心率降至55-60次/分为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量[10]。
1.3醛固酮拮抗剂
心肌重构在CHF的发生及发展中具有重要作用，临床研究发现，通过抑制神经体液的过度激活有利于抑制心肌重构，从而延缓CHF进程[11]。而醛固酮拮抗剂以及ACEI均具有抑制心肌重构作用。所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用[12]。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用。其中，新型醛固酮拮抗剂依普利酮已被证实能够降低CHF患者的住院率，有望成为CHF治疗的重要药物之一[13]。
1.4其他药物
此外，If电流阻滞剂类药物盐酸依伐布雷定在CHF中的治疗作用也受到了重视，目前已有研究发现其能够提高CHF患者的LVEF，降低CHF的再住院率及病死率。此药适用于窦性心律的HF-REF患者，如患者使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，并已达到推荐剂量或最大耐受量后，EF仍≤35%，心率≥70bpm，仍有症状者，可加用盐酸依伐布雷定。此药有望成为β受体阻滞剂应用禁忌或无法维持治疗者的新选择[14]。
利尿剂：合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，如利尿剂用量不足导致液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。应当从小剂量开始，一旦症状缓解，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量[15]。
地高辛是既往治疗CHF的基础用药之一，具有较久的临床应用历史。但近年来，有研究对CHF患者应用地高辛与安慰剂进行随机对照研究，结果显示，地高辛治疗CHF并不会增加或减少死亡率，仅能够减少患者的住院率[16]。因此，近年来，地高辛在CHF治疗中的地位逐渐下降，相关指南对其推荐级别也从Ⅰ类药物降低为Ⅱa类药物。仅适用于慢性HF-REF经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后，LVEF≤45%，仍持续存在心衰症状者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。目前，大部分学者不主张对CHF早期或常规应用地高辛，且对于心功能分级为Ⅰ级者也不推荐使用[17]。
2非药物治疗
2.1心脏再同步化治疗（CRT）
新近研究表明，CRT对于CHF的治疗有效率可达60%以上，能够有效降低患者的5年病死率。国外研究发现，对CHF患者应用植入型心律转复除颤器（ICD）治疗能够获得比CRT更好的效果[18]。还有研究发现，ICD或CRT治疗心功能分级Ⅱ/Ⅲ级CHF患者均能够有效降低住院率并缩短其住院时间。新近研究发现，将ICD与CRT联用可起到疗效协同作用，较ICD单用能够更好地减少左室容量，明显提高LVEF，临床预后更为理想[19]。
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2.2左心室辅助装置（LVAD）
随着外科技术设备的不断发展与完善，心脏移植术在治疗心力衰竭患者方面的经验日趋完善，在临床外科治疗中取得了较理想的效果，目前已发展成为终末期心力衰竭患者的首选治疗手段，手术开展效果也决定了患者的生存情况[20]。但也有报道中指出：由于心脏移植术所需心脏供体来源有限，心脏保护时存在缺血以及心脏移植后存在再灌注损伤等风险因素，导致心脏移植术在临床开展中仍然存在较大难度，加之本术式费用昂贵以及患者术后可能出现排斥现象，因此导致该技术目前尚无法在临床中大规模应用。有临床实践表明，大部分CHF患者在经药物或者CRT治疗后仍存在一定的CHF症状，最终也难免进展至CHF的终末期阶段[21]。近年来，有研究发现对晚期心衰患者应用LAVD治疗，术后1年生存率可达84%，且患者的心脏不良事件发生率明显降低，而生活质量评分显著提高。因此，LVAD有望成为晚期心衰以及急性心衰更为有效的治疗技术[22]。
2.3左室部分切除术
国外有学者对终末期扩张型心肌病应用左室部分切除术治疗，但近年来有多项研究表明其疗效并不满意，故目前尚不推荐用于非缺血性心肌病所致心衰的治疗，但对于冠心病缺血性心衰的治疗仍具有一定价值[23]。
2.4干细胞移植
干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞，可分化形成任何类型的组织和器官。有报道中指出：干细胞移植可以取代心力衰竭患者已坏死心肌细胞，增加患者有功能心肌细胞数量，可见自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介入技术、血管紧张索转换酶抑制剂之后，给心血管疾病治疗带来了又一次新的革命，目前该技术临床试验正在进行之中[24]。也有报道中指出：干细胞移植能为促进血管新生、冬眠心肌存活、移植细胞的旁分泌效应或者对损伤组织产生调节作用，进而发挥对心力衰竭患者的治疗价值。若能够将术式推广于对心力衰竭患者的外科治疗中，将对延长终末期心力衰竭患者生存时间，改善患者术后生存质量等起到积极作用[25]。
3小结
CHF是危害人类健康的严重症状综合征，近年来，临床关于CHF病因病机、诊断和治疗的研究获得了较大进步，且已经有诸多循证医学证据表明，诸多药物及非药物疗法对CHF具有良好疗效，但其在临床实践中的效果尚存在较大的差异，ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂ACEI/或ARB-β受体阻滞剂-醛固酮拮抗剂组成的“金三角”仍是改善心衰预后及减少死亡的主要药物。在常规药物治疗的基础上，非药物治疗可进一步改善病人的预后[26]。在今后的研究中，进一步探索新的治疗方法，并有效治疗原发病-高血压、糖尿病、冠心病等，最大限度地包括改善患者症状、提高生活质量、降低患者的再住院率、防止和延缓心室重构，改善患者的临床预后。
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论文作者:谢志军
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/18
标签：心力衰竭论文; 心衰论文; 患者论文; 受体论文; 阻滞剂论文; 拮抗剂论文; 疗效论文; 《健康世界》2016年第10期论文;