白桂华董立婷
（保山市人民医院急诊科云南保山678000）
【摘要】百草枯(Paraquat，PQ)是一种新型农药，属剧毒除草剂，市场销售名为克芜踪，含20％PQ原液，对人畜有较强的毒性，每年均有很多人死于百草枯中毒。口服可刺激和腐蚀消化道，还能造成多脏器、多系统损害，百草枯对全身各个器官均有极强的毒性，病程进展快，病死率很高，临床表现各异，最终患者多因器官功能衰竭以及肺纤维化所致的低氧血症死亡。百草枯中毒治疗较为棘手，由于尚无特效解毒剂，死亡比例较高。本文就近几年来对百草枯中毒护理的方法予以综述。从抢救初期护理，抢救后肺、心、脑、肾护理，血液净化治疗的护理、呼吸道的护理、消化道护理、出凝血功能紊乱护理、心理护理等方面综述了百草枯中毒的护理方法。
【关键词】百草枯；中毒；护理；综述
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0026-02
百草枯，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。口服对消化道具有强烈刺激性和腐蚀性，还能造成多脏器、多系统损害；百草枯口服2-6克就会导致人们死亡，经过皮肤或者是呼吸道吸入所导致的中毒通常病症比较强，中度、重度重症患者常见于口服所导致的[1]。百草枯对全身各个器官均有极强的毒性，病程进展快，病死率很高，临床表现各异，最终患者多因器官功能障碍综合征以及肺纤维化所致的低氧血症死亡。
1.抢救初期护理
清除毒物是百草枯中毒最重要的护理。清除体内PQ并使之排出体外，这是救治中必不可少的最关键措施。
1.1迅速清除毒物?一经发现中毒，即给予催吐并口服白陶土悬液，或者就地取材用泥浆水100～200mL口服[1]。尽快脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清除污染的皮肤、毛发。用白陶土洗胃后口服活性炭吸附，20％甘露醇导泻。洗胃时动作轻柔，以免引起穿孔。
1.2加速毒物排泄?除常规输液，使用利尿剂外，最好在患者服毒后6～12h内进行血液灌流或血液透析[2]，特别是血液灌流，在百草枯浓度低于0.2mg／L时仍有清除作用，故应尽早进行。灌流过程中严密观察局部情况、生命体征及意识变化，发现紧急情况及时处理。
2.抢救后肺、心、脑、肾护理
PQ中毒机理为进入体内后生成氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化，导致肺、心、脑、肾、肝等多脏器损害和衰竭，患者死亡率高达80.8％，预后极其恶劣。因此，应密切观察器官损害的表现，应及时处理。在救治护理过程中，应注意以下几方面：
2.1?肺??肺损害表现为主要并发症和死因，早期出现肺水肿和肺出血，后期(13～15d)迟发肺纤维化导致ARDS死亡。所以应该特别注意观察肺表现，如：呼吸频率、咯痰、咯血、紫绀、肺部啰音，误有呼吸道梗阻应及时报告医生并配合做气管插管或行气管切开，保证呼吸道通畅。气管切开后，按气管切开术护理。
2.2心??心脏损害表现为中毒性心肌炎。临床表现为心力衰竭、心功能不全、心电图示Q-T间期延长，S-T段下移。其对策为给予能量合剂营养心肌，输液时速度不宜过快，以防加重或诱发心衰。
2.3肾??肾脏损害表现为少尿、无尿、血尿、血清肌酐和血尿素氮增高。护理要点为记好出入量，忌用损害肾脏药物。
2.4肝??肝脏损害表现为黄疸、食欲降低、呕血、ACT升高、HBI、DBI均升高。治疗措施为避免使用对肝损害药物，给予高蛋白营养饮食。
2.5脑??脑损害表现为头痛、呕吐、昏迷。百草枯中毒对脑的损害主要是发生脑衰竭。护理应观察神志变化、意识状态、双侧瞳孔是否等大同圆，球结膜有无水肿，如有情况及时报告医生，进行处理。
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3.血液净化治疗的护理
对于中毒患者应采取持续行血液滤过（CVVH）串联血液灌流(HP)治疗，护士应尽快协助医生完善血液净化的相关准备工作，能够尽快在2-3h内对患者开始进行血液净化治疗，同时应密切监测患者生命体征变化，妥善确保静脉穿刺导管固定良好，正确实施肝素封管操作，保持导管通畅;置换液的配制及换袋应严格执行无菌操作原则;严格确保血液灌流的流速,防止空气栓塞发生?,通过记录患者的出入量，做到维持患者体内水、电解质及酸碱平衡稳定;观察患者有无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、消化道出血，监测凝血时间，如有遵医嘱给予抗凝剂;严密监测PA、PV、PBE、TMP、PD2、PFD的变化情况，观察循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网有无血凝块发生，及时发现、处理引起机器报警的原因[3]。注意血压的改变，防止血灌流早期开始引血时发生低血压，若出现低血压反应，要立即报告医生进行扩容处理。
4.呼吸道的护理
保持呼吸道通畅:做好患者气道管理，及时清除患者口鼻腔内分泌物，防呕吐、误吸。百草枯对肺的特异性侵蚀可致肺纤维化，早期症状轻微多发生于服百草枯后3d～7d，密切观察患者呼吸状态及血氧饱和度，需定期行X线检查，了解肺部情况，监测血气PaO2变化，给予病人吸氧2L/min～3L/min，协助病人取半卧位，给予翻身、叩背，促进肺部血液循环。同时要患者积极进行肺功能的锻炼，鼓励病人深呼吸，进行有效的咳嗽，每天吹气球[4]。一旦出现呼吸困难，立即通知医生行气管插管及机械通气，脱机前训练患者自主呼吸，备齐气管插管及呼吸球囊配合医生拔管[5]。
5.消化道护理
百草枯可能使患者的全部消化道都灼伤。首先会出现舌体、扁桃体肿大、疼痛，黏膜脱落，腹部疼痛，可以给予利多卡因稀释后反复含咽以缓解疼痛；其次是消化道出血，可以给予口服云南白药等止血剂。患者在早期可服用米汤、牛奶等流质饮食，根据患者情况可以逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食；如遇进食困难可进行鼻饲，鼻饲时动作应轻柔、准确，减轻患者痛苦，防止胃穿孔。同时应用生理盐水与0.02%洗必泰溶液交替擦洗口腔黏膜，每天2次[6]，因为百草枯中毒后可引起口腔黏膜、咽喉部糜烂溃疡。
6.出凝血功能紊乱护理
血液灌注加血液滤过治疗过程中患者的血液呈高凝状态，所以护理人员要密切监测血凝。进行血液透析前要先预冲管路，将机器模式设置在闭路循环模式上运行约20min，再接到病人管路上，根据病人之前所测定的血凝结果，来调节肝素的剂量，血液灌注治疗过程中每隔４ｈ测定１次活化部分凝血酶时间，同时要注意观察灌流器、透析器管路血液颜色的变化情况，静脉壶滤网有无血凝块出现，静脉压及跨膜压参数的变化及时调整肝素的剂量。注意观察置管处有无渗血、出血、皮下气肿等不良情况，如果发生出血及时暂停肝素，必要时给予鱼精蛋白对抗肝素治疗[7]。
6.饮食护理
应该鼓励患者多进食流质食物，对不能进食者采用鼻饲，每3h给予流质饮食，如牛奶、营养玉米粉等，每次量约200～300ml，温度35℃～38℃，拔管后鼓励患者少食多餐，进高热量、高蛋白、高维生素饮食。忌辛辣刺激食物。
7.心理护理
百草枯中毒的患者通常早期表现为激动、烦躁、愤怒、不配合治疗；中期表现为抑郁；后期则表现为恐惧、悲哀。根据不同时期特点给予良好的心理护理，就会缓和其紧张情绪，有助于转危为安。自杀患者服毒后大多都有很强的求生欲望，渴望得到最佳和最及时的抢救[8]。但此阶段患者的心理活动是很复杂的，病情不同、家庭背景不同、生活阅历不同、经济条件不同，对患者会产生不同的心理活动影响。作为护理人员要善于了解分析每个患者的不同时期的心理状态，就可以有针对性地做好心理护理，增强患者的安全感。
百草枯是一种农村较普遍使用的剧毒除草剂，中毒后目前无特效解毒剂，虽然人们对百草枯中毒救治进行了大量研究，如５％碳酸氢钠洗胃、蒙脱石散吸附、血液灌流联合血液透析、血必净及无创正压通气等多种综合性救治措施的积极应用，但其死亡率依旧很高，百草枯中毒已成为急诊科常见急症，危害甚至超过了有机磷农药中毒[9]。由于其对人的剧烈毒性作用和无特效的解药，其除草方面广泛使用一直存在争议。因此，应加强在农村广泛宣传百草枯安全使用方法，以及中毒自救常识和中毒后所带来的严重后果，提高农民对百草枯的认识。目前新的有效治疗方法及护理尚待进一步研究。
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【参考文献】
[1]?李艳荣.百草枯中毒的急救与护理[J].临床误诊误治，2011,24（5）：150.
[2]?沈洪．急诊医学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：81.
[3][5]?张丽.百草枯中毒28例临床观察及护理[J].吉林医学2013年5月第34卷第14期:2781.
[6]?王慧娟,李霜.百草枯中毒患者的护理措施及体会[J].临床合理用药2013年1月第6卷第1期中:136.
[4][7]于宁宁,张珊珊,李娜等.1例百草枯中毒抢救成功病人的临床护理[J].Chinese?GeneralPracticeNursing?april2013Vol.11No.4c:1136.
[8]?王金平,孙志玲,马福然.急诊ICU百草枯中毒患者的心理护理[J].?中国疗养医学2013年第22卷第5期:462.
[9]袁媛,谢少清.百草枯中毒的急救护理现状[J].?Chinese?Nursing?Research?March,2013Vol.27.No.3B:683.
论文作者:白桂华董立婷
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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