【摘要】本文对1例肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者的临床表现、超声检查、胸部CT检查、支气管镜检查及病理特征进行分析，为临床该病的诊断与治疗提供依据。
【关键词】肺淋巴瘤；影像学
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）25-0149-02
1.病历摘要
男，63岁。因咳嗽、气短5个月收入我院。患者5月余前无明显诱因出现气短，伴咳嗽，无咳痰，间断头晕、心慌、乏力，就诊于社区医院，予以对症治疗（具体不详），好转后出院。近期气短较前加重，自发病以来，患者精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往高血压病史10余年，吸烟20余年，每日5支，戒烟1年，无饮酒嗜好。查体：T 36.7℃，左肺叩诊呈浊音，呼吸音弱。浅表淋巴结未触及。辅助检查：血常规WBC 3.10×109/L，N 81.3，L 15.5，Hb 82G/L，PLT 165×109/L；血沉：140mm/h，结核抗体（-）。超声检查：双侧颈部、锁骨上窝、腹股沟区声像图未见异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。我院胸部CT检查：左肺（肺门周围）及右肺中、下叶多发片状实变灶，以左肺较显著，病灶主要沿支气管血管束分布，内见支气管充气征及血管造影征；左肺病变跨叶间裂分布、CT值约54HU，增强扫描轻中度强化，动脉期和静脉期CT值分别约71HU、88HU；左侧胸腔少量积液；考虑恶性病变，淋巴瘤可能性大。行左侧胸腔闭式引流术，胸水病理未见明显异常。支气管镜检查：左主支气管及各叶段支气管均受外压狭窄，管壁粘膜轻度充血水肿，尚光滑，腔内痰量稀少；于左侧各叶段抽吸痰液查抗酸染色，下管抽吸查脱落细胞，再于左上叶支气管取活检2块送病检。病理：（左肺上叶）小B淋巴细胞淋巴瘤，考虑：粘膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化。
2.讨论
肺黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤肿瘤细胞来自增生的支气管相关淋巴组织(BALT)边缘区域（类中央细胞），是一种结外边缘区B细胞淋巴瘤，属于结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）多见于胃肠道，肺的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤罕见。
结外淋巴瘤一般包括两大类，即黏膜相关淋巴组织（MALT）型淋巴瘤（低度恶性小B细胞淋巴瘤）与非MALT淋巴瘤（包括高度恶性大B细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、血管内淋巴瘤等）两大类。MALT型淋巴瘤是淋巴结外淋巴瘤中最多见的一组疾病，占69%～78%[1]。它属于一种低级B细胞淋巴瘤，临床进展缓慢，可有低热、干咳、胸痛、胸闷、活动后气急、乏力，亦可出现痰中带血丝；但多数患者无明显症状。MALT淋巴瘤多见于50岁以上的老年患者，由于老年人肺及支气管组织感染机会较多，炎症吸收延缓，自身免疫能力降低，这些因素持续存在从而刺激支气管黏膜，引起淋巴细胞增生、浸润，导致MALT淋巴瘤的发生[2]。
影像学改变：肺MALT淋巴瘤影像可表现为单发或多发，可发生于一侧肺叶，亦可累及多叶。可分为5型：结节肿块型、间质型（支气管血管-淋巴管型）、粟粒型、肺炎肺泡型、混合型。同一患者可有两种或两种以上的影像表现。结合文献[3]及本例CT表现，笔者认为以下征象具有诊断意义：（1）结节、肿块或实变中出现含气支气管征合并血管造影征，多数支气管内壁光整，但可轻度扩张，提示肿瘤沿支气管黏膜下浸润生长，向肺泡腔内浸润，仅累及肺实质，尚未侵及血管及支气管。当瘤细胞进一步破坏支气管基底膜及黏膜上皮层，则可引起瘤内或实变影中支气管扩张。（2）瘤组织向周围肺野浸润使肿块周围呈磨玻璃状改变，致支气管、血管、淋巴管周围组织结构增厚，该征象较为特异。（3）跨叶分布征象，由于肿瘤生长时间较长，发展缓慢，容易浸润叶间裂，进而使相邻肺叶受累。（4）罕见肿瘤坏死、钙化，罕见累及胸膜引起胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结一般不肿大。（5）强化方式不一，多为轻中度强化。本例CT征象有跨叶实变并支气管束增粗、充气支气管征、血管造影征、无空洞、无钙化及纵隔淋巴结增大，左侧少量胸水；符合文献报道。
鉴别诊断：（1）支气管肺泡癌：也会出现支气管充气征、血管造影征，但支气管走形僵硬、迂曲呈枯枝样改变；血管壁僵硬不光整，分枝减少。提示肿瘤侵犯、破坏支气管及血管壁。（2）肺炎：实变中支气管充气征走形自然、柔和；结合临床症状、实验室检查，较易鉴别。（3）淋巴细胞性间质性肺炎：常伴有系统性疾病（如干燥综合征、HIV感染等），其表现多种多样，包括双肺广泛磨玻璃阴影、局限性实变、多发边缘模糊的结节，薄壁囊肿等，其中薄壁囊肿具有特征性。（4）继发性肺淋巴瘤：肺内病变影像鉴别困难，但继发性肺淋巴瘤常有胸外淋巴瘤病史，淋巴结肿大。
总之，肺MALT淋巴瘤的临床表现和影像学特征缺乏特异性，如出现病变内支气管充气征和血管造影征，跨叶分布征象，支气管血管束增粗及周围磨玻璃影，同时无纵隔、肺门淋巴结增大等，提示本病可能，最终确诊依靠病理检查和免疫组化特征。
【参考文献】
[1]周永,蒋黎,文智,等.原发性肺淋巴瘤的CT表现、病理特征与误诊分析[J].临床放射学杂志，2014，3（33）：358-361.
[2]张嵩.胸部疑难病例影像解析[M].2版.北京：科学出版社，2016，53-54.
[3]刘士远,陈启航,吴宁.实用胸部影像诊断学[M].北京：人民军医出版社,2015,380-385.
图1 2 右肺中下叶及左肺门周围多发片状实变，内见支气管充气征，周围课件间质浸润征，磨玻璃密度影，左肺病变累及上下叶，即跨叶分布征。
图3 4 5 分别为同层面平扫、动脉期、静脉期，病变轻中度强化，内见血管造影征。
图6 病理学改变。粘膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化：小块支气管粘膜内挤压变形的小淋巴细胞浸润生长，可见淋巴上皮病变。
论文作者:李新胜,杨千朋,周浩亮,梁浩然,张华文
论文发表刊物:《心理医生》2017年25期
论文发表时间:2017/10/26
标签：淋巴瘤论文; 支气管论文; 血管论文; 黏膜论文; 细胞论文; 造影论文; 淋巴结论文; 《心理医生》2017年25期论文;