运城市中心医院血液透析室 山西省 运城市 044000
【摘要】目的:分析维持性血液透析患者自体动静脉内瘘( AVF) 失功的影响因素。方法:以我院血透室41例发生自体AVF 失功的患者为内瘘失功组，选取同期自体AVF 功能良好者37例为内瘘通畅组，比较和分析两组患者的临床及生化指标。结果:内瘘失功组和通畅组在糖尿病、超滤量、血红蛋白、胆固醇、血磷方面差异显著，具有统计学意义( P＜0.05)。结论: 糖尿病、超滤量、血红蛋白、胆固醇、血磷是内瘘失功的危险因素。
【关键词】血液透析 动静脉内瘘 糖尿病 危险因素
血液透析是终末期肾脏病的主要治疗手段，自体动静脉内瘘(
arteriovenous fistula, AVF)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者最常用的血管通路，已成为血液透析患者的生命线，因此，内瘘失功的影响因素及失功后的治疗策略成为重中之重需要关注的问题。本研究通过对内瘘血栓形成的患者与无血栓形成的患者进行比较，明确影响自体动静脉内瘘失功的因素及相关的治疗策略。
资料与方法
1 研究对象
收集我科血液透析室2016年2月-2018年2月AVF血栓形成的血液透析患者41例，男28例，女13例，年龄平均约58.3±10.2岁，透析时间平均约26.3±5.2月，同期无血栓形成患者37例，男28例，女9例，年龄平均约60.3±13.4岁，透析时间平均月27.8±3.2月，以上两组年龄及透析时间经对比无统计学意义。
2 研究方法
所有患者均行维持性血液透析治疗，均采用碳酸氢盐透析液，平均透析液流速500ml/min，血液流速250ml/min，频率2-3次/周，4小时/次，采取动静脉内瘘成形术，所有患者均采取头静脉-桡动脉端侧稳合，术后6-8周开始启用内瘘，透析完成后利用弹力腕带压迫30min左右；收集并整理所有相关资料，对合并糖尿病，透析超滤量，总胆固醇-CHO、血红蛋白-Hb、血磷-P、甲状旁腺素-PTH等相关因素进行分析。
3 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件,计量资料以x±s表示，组间比较采用t 检验; 计数资料比较采用χ2 检验；P <0.05 为差异有统计学意义。
结 果
AVF失功组及通畅组比较，AVF失功组的糖尿病比例、超滤量、胆固醇、 血红蛋白、血磷高于内瘘通常组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见下表。
讨 论
随着血液透析患者人数的不断增加，血管通路受到广泛关注，自体动静脉内瘘是公认的首选血管通路，但是多种因素可导致内瘘失功，内瘘失功，不仅缩短内瘘的使用寿命，而且增加患者的痛苦和经济负担，所以探讨内瘘失功的影响因素对于透析患者至关重要。本研究分析了78例AVF患者，探讨AVF血栓形成的危险因素，结果显示：合并糖尿病、高超滤量、高胆固醇血症、 高血红蛋白、高磷是内瘘失功的独立危险因素。
我国糖尿病患者呈逐年增加的趋势[1]，周乐天[2]等报道，糖尿病肾病患者的AVF的使用时间明显低于非糖尿病患者，更容易形成血栓，造成内瘘失功；Conte [3] 等研究认为，糖尿病患者一般同时伴有脂质代谢障碍，体内糖基化终末产物的增多，一系列生物活性物质分泌紊乱，引起动静脉血管内皮细胞损伤、血小板活性增强、内膜基质过氧化物沉积等，引起血管内膜增生，血管重构，导致管腔狭窄、血栓形成、血管闭塞。本研究发现内瘘失功组糖尿病患者比例(24/41)明显高于通常组(6/37)，进一步证实，糖尿病是造成AVF失功的独立危险因素，在临床上，糖尿病患者存在长期的血糖控制不佳，伴脂代谢紊乱，所以在平时的临床工作中，我们更应该加强糖尿病患者的实验指标的检测及早期干预。
丁嘉祥[4]等研究发现，维持性血液透析患者造瘘术前动脉压与术中及术后内瘘血流量呈正相关，AVF血流量低于500ml/l的患者6月内形成血栓的风险是AVF血流正常患者的4.5倍，维持性血液透析患者单次超滤量大，超滤速度快，血管充盈不足，血中有形成分增多，血液粘稠度大，导致血管内血栓形成[5]，本研究中AVF失功组超滤量为（3400±894.43ml）明显高于通畅组（1900±418.33ml），与既往研究结果一致，超滤量大亦是造成AVF失功的危险因素。
严重贫血会导致血栓的形成，但是随着经济水平的提高，促红素得到广泛应用，中重度贫血已经基本上消失，与之相反，促红素使用不当或者过量，导致Hb上升过快或Hb升高超过上限，红细胞压积升高过快，会导致血液粘稠度增加，形成高凝状态，增加血栓形成的风险[6]，本研究显示AVF失功组Hb水平（123.80±5.50）g/l明显高于AVF通畅组（100.20±2.77）g/l，因此，高血红蛋白是内瘘失功的主要危险因素之一。
ESRD患者往往伴发脂代谢紊乱，出现以低密度脂蛋白为主的脂质沉积，加剧动脉粥样硬化，导致血栓形成[7]，李泽争[8]等研究显示，高甘油三酯血症，导致血粘稠度增大，容易导致内瘘血栓形成，本研究中内瘘失功组患者的胆固醇水平( 3.88± 0.32) mmol/L明显高于通畅组( 2.87 ± 0.09) mmol /L，高胆固醇血症也是内瘘失功的危险因素。
近年有研究报道高磷血症( 血清磷＞1.78 mmol/L), 可见于80%的维持性血液透析患者，长期高磷血症可导致钙磷沉积于血管壁, 引起血管钙化, MHD患者血管钙化的发生率约为40%, 钙化血管舒缩功能差, 易狭窄甚至闭塞, 导致内瘘失功[9]。本研究发现, AVF失功组血磷水平2.61mmol/l高于通畅组1.77mmol/l，血磷是内瘘失功的危险因素, 但未发现血钙、PTH对内瘘失功的影响。
综上所述，糖尿病、高超滤量、高胆固醇血症、 高血红蛋白、高磷是造成内瘘失功的重要因素，因此，对于上述指标的监测和及时干预，可减少内瘘失功的发生率，本研究样本数量有限，更精确的指标控制数据，尚需进一步研究。
参考文献
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3. Conte MS，Nugent HM，Gaccione P，et al. Influence of diabetes and Perivascular allogeneic endothelial cell implants on teriowenous fistula remodeling. Journal of Vascular Surgery,2011,54( 5) : 1383-1389.．
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9.Ｒoca-Tey Ｒ,Puezr Ｒ，Ｒivas A，et al．Prevalence and functional
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论文作者:申焕蓉
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/28
标签：患者论文; 因素论文; 血液论文; 超滤论文; 血管论文; 血红蛋白论文; 血栓形成论文; 《医师在线》2018年3月上第5期论文;