1.河北省沧州中西医结合医院内分泌科 沧州 061001；
2.北京中日友好医院内分泌科 北京 100029
【摘 要】高钙危象是危重急症，可引起脱水、胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，其病死率极高。在我国老年人合并骨质疏松非常常见，常规补钙及维生素D应用非常广泛，应用活性维生素D及补钙过程合用噻嗪类利尿剂患者引发高钙血症患者发生率较高，而此患者老年女性，肾小球滤过率下降，补钙过程中，应用活性维生素D同时应用噻嗪类利尿剂，故引发高钙危象。
【关键词】高钙危象；噻嗪类利尿剂；活性维生素D
Drug-induced Calcium crisis one case analysis
Han Zhongqian1 Shuai Ying2
（1.Hebei province cangzhou Hospital of integrated traditional andWestern Medicine Endocrinology，Cangzhou 061001，China；
2.China-Japan Friendship Hospil Endocrinology，Beijing 100029，China）
[Abstract]Calcium crisis is a critical illness，can cause dehydration，gastrointestinal and neuropsychiatric symptoms，cardiac disorders and a series of clinical signs，its high mortality rate.In our country the elderly with osteoporosis is very common，routine calcium and vitamin D is widely used，vitamin D and calcium combined process of thiazide diuretics in patients triggered the activity of a higher incidence in patients with hypercalcemia，and this patient older women，glomerular filtration rate，calcium process，the application of active vitamin D while thiazide diuretics，it is caused by calcium crisis.
［Key words］Calcium crisis；thiazide diuretics；active vitamin D
【中图分类号】R591.44【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-345-01
成年人血钙＞ 2.75 mmol /L 为高血钙。高钙血症临床表现差别较大，有些人仅在验血时发现，有些可出现严重的并发症［1］。高钙危象是危重急症，指任何原因导致血总钙值≥3.75 mmol /L，进而引起脱水、胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，其病死率极高，需及早诊断及治疗［2 － 3］
1 病历摘要
患者白某某 年龄：81岁 职业：退休人员：主诉：跖骨骨折8年，口渴、咽干、乏力1月余。患者8年前行走过程中，脚踩在石头上出现2.3.4跖骨骨折，就诊于当地医院，查骨密度，L1：T值-3.8，诊断重度骨质疏松，长期口服阿伦磷酸钠70mg，qw；骨化三醇0.25qd，鲑鱼降钙素200iu 喷鼻qd；强骨胶囊1粒，口服，3/日；1年前患者调整骨质疏松药物：阿伦磷酸钠70mg，qw；骨化三醇0.25tid，鲑鱼降钙素200iu 喷鼻qd；强骨胶囊1粒，口服，3/日；期间监测骨密度L1：T值波动于-2.3到-2.6，钙、磷值均在正常范围内；半年前患者因左眼白内障术后引发青光眼，而调整降压药物：海捷亚（氯沙坦钾氢氯噻嗪）1片 qd。2015年5月14日患者因骨质疏松输注唑莱磷酸钠100ml，静点；静点后患者出现恶心、眼睑发红，一周后眼睑发红症状减轻，1个月前患者出现，口渴、咽干，恶心、呕吐，呕吐一次，呕吐物为少量胃内容物，同时伴有大便秘结，倦怠乏力，偶有心慌，小便量多，尿急，无明显尿痛及肉眼血尿，无精神恍惚、头痛、步态不稳、语言障碍，行为异常，无明显呼吸困难，无明显听力减退、肌肉萎缩，无明显关节功能障碍，2015年7月13日诊于加拿大Alberta Health services查血钙升高，最高达4.45mmol/L，PTH：<4，胸部CT发现多个纵膈淋巴结肿大，左甲状腺有一个1.2cm结节，腹部CT显示十二指肠增厚，部分幽门堵塞，给予水化利尿降钙治疗5天，血钙2.59mmol/L后出院.今日为进一步诊治来我院。个人史：生于北京市朝阳区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，近5年每年5-7月加拿大旅游两个月。每日喝牛奶250ml，无抑酸药物应用史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。婚育史、家族史无特殊。入院后完善相关检查：心电图：窦性心律，大致正常。末梢血涂片：未见异常。血蛋白电泳：未见异常。本周氏蛋白：阴性。ENA抗体谱：正常。免疫全项：正常。ANCA：正常。甲功五项：正常。TPO TG阴性。降钙素：1pg/ml（<100）.肺癌标志物、肿瘤标志物正常。骨代谢标志物：25OHD3：59.30mmol/L（75-250）；CTX-I：0.04ng/ml（0.142-1.351
）。TRACP：1.0U/L（2.34-4.15）。BAP：18.04ug/L（8.5-17.9
）；N-MIDOC：16.66ng/ml（11.7-55.2）。24尿钙：1.2mmol/24h（2.7-7.5）。24h尿磷：5mmol/24h（22-48）。ESR：12MM/H CRP：0.81mg/L.术前检查：正常。凝血功能：D-D：0.68mg/L（0-0.5），余正常。尿常规、便常规正常。血常规：RBC：4.03*109 HGB：103g/L。血气分析：PH值7.46 AG：7.9mmol/L，余正常。甲状旁腺超声：甲状腺左叶实性结节，考虑源甲状腺占位病变，建议必要时核素扫描，除外异位甲旁亢。甲状旁腺显像示：甲状腺左叶下极低密度影，MIBI显像阴性。肺CT：双肺纹理粗，左下肺条索影。肝右叶囊性密度灶。肾上腺CT：双肾上腺CT未见明确异常。肝、双肾小囊肿。左肾多发钙化，部分小肾盏结石不除外。垂体MRI检查：垂体MRI平扫未见明确异常，请结合临床，必要时进一步检查。建议结合穿刺检查以除外异位甲状旁腺。全身骨显像：未见确切骨转移征象。2.鼻骨、左侧第6前肋及L4椎体骨代谢增强，考虑良性骨病。全身浅表淋巴结超声：未见异常。胃镜检查：患者拒绝。血管紧张素结果：正常。肾小球滤过率：46.5（肾血流图），入院后血钙与PTH关系：
2 讨 论
高钙血症分为PTH介导和非介导，PTH介导主要见于：原发性甲旁亢、家族性低尿钙性高钙血症、异位PTH瘤。非PTH介导性高钙血症主要见于：肿瘤、局部溶骨性、体液介导性，肉芽肿性疾病、维生素D中毒、药物（噻嗪类、维生素A、乳碱综合征）、内分泌系统：肾上腺皮质功能减退、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大、血管活性肽瘤、制动、慢性肾功能衰竭［4］。该患者从入院后血钙与PTH变化关系可以看出，随着血钙变化，PTH发生明显变化，且无明显高PTH所致高钙血症，结合甲状旁腺MIBI扫描结果，可以初步排除PTH介导所致高钙血症，基本上可认定为非PTH介导所致高钙血症。患者高钙血症随诊停止药物补钙及噻嗪类利尿剂停用，血钙逐渐下降至正常，未在发生血钙升高，结合目前有关检查，初步除外肿瘤，患者无肾上腺皮质功能减退、甲亢、肢端肥大、表现，结合辅助检查结果，初步除外上述因素引起高钙血症。结合患者诊治过程考虑与长期过量补钙、补充活性维生素及应用噻嗪类利尿剂相关。
3.总结
在我国老年人合并骨质疏松非常常见，常规补钙及维生素D应用非常广泛，有文献报道每日10万单位维生素D口服1年未发生维生素D中毒或高钙血症，而应用活性维生素D及补钙过程合用噻嗪类利尿剂患者引发高钙血症患者发生率较高，而此患者老年女性，肾小球滤过率下降，补钙过程中，应用活性维生素D同时应用噻嗪类利尿剂，故引发高钙危象。有报道当血钙大于4.0时可出现谵妄，甚至昏迷，当血钙超过4.5mmol/L时，可出现顽固性恶心、呕吐、便秘、腹痛、谵妄、昏迷，心律失常，甚至死亡［4］，此病例非常值得同行借鉴。
参考文献：
［1］ 王海燕.肾脏病学［M］.第3 版.北京：人民卫生出版社，2008：335.
［2］ 周建英，高妍芬.老年高钙血症危象一例［J］.江苏医药，2010，36（7）：286.
［3］ Johnson JA，Kumar Ｒ.Ｒenal and intestinal calcium transport：roles of vitamin D and vitamin D － dependent calcium binding proteins［C］.Semin Nephrol，1994，14（2）：119.
［4］ 张树基，罗明绮.高钙血症［J］.综合临床医学，1996，12（5）：226-228.
论文作者:韩中千1,帅瑛2
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
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