中南大学湘雅二医院血液净化中心 湖南长沙 410011
摘要：目的：探讨局部枸橼酸抗凝法（RCA）在急性肾功能衰竭患者CRRT治疗应用的安全性、有效性。方法：将57次急性肾功能衰竭患者CRRT按就诊时间先后分成两组，观察组采用RCA，对照组采用无肝素等渗盐水冲洗。观察两组血滤器使用时间及治疗前、治疗结束患者体内活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清肌酐、尿素氮指标。结果：观察组血滤器使用时间较对照组显著延长（P <0.05）；观察组与对照组治疗前与治疗结束患者体内APTT比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后血清肌酐、尿素氮的数值标准、内生肌醉清除率变化比较差异有统计学意义（P <0.05）。结论：能有效应用于急性肾功能衰竭患者，对内环境无明显影响，能有效的提高患者的存活率，改善远期预后效果，且能有效延长滤器寿命。
关键词：连续性肾脏替代治疗；急性肾功能衰竭；局部枸橼酸抗凝；护理
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）即通过持续24h的体外血液净化治疗替代受损肾功能的技术。而抗凝技术是关系到连续性肾脏替代治疗能否顺利、有效进行最关键的一环，也是CRRT 面临的最主要的挑战之一。局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作为一种新型的抗凝方式，由于其简单、安全、有效等优势已经越来越被广为接受，2012年改善全球肾脏病整体预后组织（KDIGO）指南推荐RCA为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者CRRT的首选抗凝法［１］。普通肝素是CRRT中最常用的抗凝剂，但由于有增加出血倾向、影响血小板功能等不良反应，限制了其在高危出血倾向患者的应用［２］。急性肾功能衰竭患者在维持期往往表现出出血倾向及轻度贫血现象。为探讨局部枸橼酸钠抗凝在急性肾功能衰竭患者行CRRT治疗中的有效性和安全性，本院血液净化中心对高危出血行CRRT治疗的60例患者采取枸橼酸钠局部抗凝，并与等渗盐水冲洗方法进行比较，结果如下：
1.对象与方法
1.1 一般资料：选择2014年9月一2015年2月来我院治疗急性肾功能衰竭患者23例，其中，男16例，女7例；年龄18~62岁，平均（35±16）岁；病因分布：5例为大面积烧伤患者，7例为双肾输尿管结石患者，7例为急性肾小球肾炎患者，4例为狼疮性肾炎患者。将23 例患者所行的57次连续性肾脏替代治疗按随机数字表入选为观察组（A组 30例次）和对照组（B组 27例次）。
1.2.1 CRRT方法：CRRT采用瑞士金宝公司生产的PRISMA透析机及M100高通量血滤器及配套管路，膜面积10m2。所有患者均选择颈内静脉（13例，占57％）或股静脉（10例，占43％）置管，以12F双腔中心静脉导管为血管通路。置换液采用改良PORT配方、前稀释法输入，置换量为3~4L/h，加温器温度为37~38℃，血流170~210ml/min。滤器使用时间不超过24h。
1.2.2 抗凝方法：两组患者在CRRT开始前均用肝素稀释液预冲（等渗盐水1000ml＋肝素100mg）血液滤过器和血路管路，然后闭路循环30min，在建立体外循环前，用等渗盐水500ml将预冲液全部排出。
1.2.2.1 A组 用枸橼酸钠局部抗凝。4%枸橼酸钠经输液泵由滤器前端输入180ml/h，控制滤器后的游离钙离子浓度为0.20~0.40mmol/L；同时在静脉端输入10%葡萄糖酸钙，速度为20ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.00~1.20mmol/L，直至治疗结束。
1.2.2.2 B组 用等渗盐水定时冲洗。CRRT开始后每隔30min用等渗盐水100~150ml从管路动脉端快速冲洗管路和血滤器1次，冲洗同时夹闭血液管路的动脉端。
1.2.3 观察指标 观察持续治疗24h滤器管路凝血发生次数，滤器平均使用时间，CRRT初始及24h活化凝血时间（APTT），以及血滤前后血清肌酐、尿素氮变化。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对所获数据进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组治疗前后各项指标比较 两组间治疗前后患者体内APTT、血清肌酐、尿素氮的数值变化标准比较，差异无统计学意义（P均>0.05）
3.讨论
近年来，枸橼酸被应用于高危出血患者的血液净化治疗。从体外循环的动脉端输入枸橼酸，枸橼酸根离子和血清离子钙络合成可溶性复合物枸橼酸钙，降低血清离子钙浓度，阻断凝血酶原转化为凝血酶以及凝血过程的其他诸多环节，阻断了血液凝固过程，并且该作用为可逆性的[3]。表1结果表明，使用枸橼酸抗凝后，患者血滤前后APTT变化与对照组差别无统计学意义，表明枸橼酸在使用时及使用后不影响患者体内凝血机制的变化，针对急性肾功能衰竭患者安全适用。同时表明，血清肌酐清除率、尿素氮变化比较无统计学意义，表明枸橼酸抗凝在血滤中，不影响血滤效果。因此，局部枸橼酸盐抗凝既可以满足体外血液净化抗凝需求，又对患者体内血液凝固系统影响较少，适用于高危出血患者CRRT中，故此，在重症医学领域得到广泛关注[4]。
表2结果表明枸橼酸钠局部抗凝效果优于用等渗盐水冲洗。传统方法是治疗前对CRRT体外循环装置进行严格肝素稀释液预冲处理，而将经血滤循环进入体内的肝素将产生抗凝作用，增加急性肾功能衰竭病人出血风险。枸橼酸在体外抗凝效果优于肝素，且不影响体内凝血系统的变化。
血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一，肝素的预冲处理能减少一部分血栓的形成[5]。在预冲及治疗过程中，应尽量避免循环回路中进入空气，用等渗盐水冲洗透析器及管路时尽量避免和减少人为的空气进入；治疗中，保持导管位置良好，保证充足的血流量，经常检查管路，防止受压、打折、扭曲、脱出。同时应及时观察和调整超滤液速度，超滤状态是否正常；注意监测动脉血凝血时间和血浆总钙水平，根据血浆总钙水平调整钙剂输入速度，维持滤件中血钙平衡，减少凝血发生[6]。
参考文献：
[1]Kidney Disease Improving Global Outcomes Kidney.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J]．Kidney Int，2012，2（Suppl）：1-138．
[2]陈霞，苏讯，张红超.MOD患者在CRRT中应用局部枸橼酸抗凝的护理观察[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5（2）：201.
[3]潘利飞，倪红英，汤秋芳，章仲恒.枸橼酸抗凝在高危出血患者连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国现代医生，2012，50（33）：156，158.
[4]Kreuzer M，Bonzel KE，Buscher R，et al.Regional citrate anticoagulation is safe in intermittent high-flux hemodialysis treatment of children and adolescents with an increased risk of bleeding[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（10）：3337-3342.
[5]孙彩霞.高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果观察[J].护理与康复，2014，13（5）：457-459.
[6]何沈静，陈佳欢，胡园敏.肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展[J].护理与康复，2012，11（4）：323-326.
论文作者:刘晓璐
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/25
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