王桂梅 刘明
（克拉玛依市第二人民医院 新疆 克拉玛依 834009）
【摘要】 外周静脉置入中心静脉导管（PICC），已被广泛的使用，然而在导管长期留置过程中导管相关性感染（CRBSI）的发生率相当高，感染率约为5.3/千导管日，其中死亡率约12%～24%[1]。本文综述为护理人员针对相关风险因素进行有效的预防和处理提供指导，从而降低 PICC 的血流感染率。
【关键词】 导管；血流感染；原因分析；护理进展
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0063-02
The analysis of the causes and nursing of PICC catheter related bloodstream infections are reviewed WangGuimei, Liu Ming. The Second People's Hospital of Karamay City, Xinjiang,Karamay 834009, China
【Abstract】Peripheral vein in central venous catheter (PICC), has been widely used. However, in the process of catheter long-term indwelling catheter related infection (CRBSI) is of very high incidence, infection rate of about 5.3 per thousand catheter, with mortality of about 12% to 24% [1]. This review for nursing staff in view of the related risk factors for effective prevention and treatment to provide guidance, and reduces the blood flow rate of the usm.
【Key words】Catheter; Bloodstream infections; The reason analysis; Nursing progress
1.导管相关性血流感染的诊断定义
导管相关性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃），寒颤，低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。
2.PICC导管相关性感染的原因分析
2.1 内源性感染因素
患者免疫功能受损，年龄≤1或≥60岁，高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、手术史、甲状旁腺疾病、和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功能下降。据研究显示，患者免疫能力和静脉置管的感染呈负相关，也就是说免疫能力越差，感染概率越高。
2.2 外源性感染因素
皮肤屏障功能破坏、输入受污染的液体或微粒、护士的穿刺技术、无菌技术、导管维护技术及留置导管的时间长都可能导致导管相关性感染。另外季节因素：夏季气温高,出汗多,汗液成为细菌的培养基也会诱发局部感染。
2.2.1皮肤屏障功能破坏PICC置管为侵入性操作，如果无菌操作不严，皮肤上的微生物不能被消毒剂完全消灭，穿刺置管时易将细菌带入血液循环，成为细菌感染的通道。
2.2.2输入受污染的液体 由于中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若不慎将受污染的药液经PICC导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖,而且很难被抗菌药所杀灭。
2.2.3输液微粒污染 输液、药液配置过程中的多次加药均会将微粒带入药液中，输液环境中的细小微粒也可以进入药液从而造成导管内血流感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，微粒污染是输液中普遍存在的并发症.
2.2.4操作技术 导管相关性感染是中心静脉置管最常见的并发症，穿刺次数与感染的发生呈正相关，反复穿刺破坏了血管内膜及皮下组织，操作时间延长，无菌物品暴露过久均可增加感染机会。
2.2.5导管的因素 不同材质的静脉导管对微生物的黏附能力影响不同，目前PICC导管材料主要为聚氯乙烯，硅胶、聚氨酯等材质。聚氯乙烯材料的导管其表面不规则，利于血小板粘附形成袖套样纤维蛋白鞘。聚氨酯导管结实但不坚硬，在体内可随体温变化而变得柔软，有较高的生物相容性和较低的纤维蛋白黏附性，感染发生率更低。硅胶导管表面光滑、柔软、与人体组织相容性好，其抑菌能力较强，细菌不易附着管壁。
2.2.6置管部位与方式的因素 随着PICC技术的不断发展，B超引导下的改良塞丁格技术置管能将上臂深部大血管显影，提高了PICC穿刺成功率，术后并发症明显减少，有大量的研究显示，穿刺部位在肘关节上的PICC相关感染明显低于穿刺点在肘窝及以下部位的。
3.导管相关性血流感染的护理进展
3.1 加强医务人员的教育和培训
2002年美国CDC（疾病预防控制中心）导管相关性血流感染预防指南中明确指出，专业的输液小组（IV TEAM）可降低CRBSI（导管相关性血流感染）相关并发症及花费。由取得资质证书的专业护士进行PICC置管操作可以规避一定的风险。
3.2 严格执行无菌技术操作规范
3.2.1手卫生 在置管、碰触、维护导管及更换敷料前后，均应严格执行手卫生程序，不能因为戴手套而忽略洗手，医院中30%的感染事件是由医务人员手上的细菌造成的。做好手卫生是控制医院感染最基本、最经济、最有效的措施.
3.2.2最大化无菌屏障 置管前房间进行空气消毒，减少人员走动，操作者带口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣，采用铺2500cm×1800cm的消毒大单和80cm×50cm的洞巾，将患者从头到足整体覆盖，只露出穿刺部位。据报道，中心静脉置管时采用最大化无菌屏障可以使CRBSI感染率降低6倍。
3.2.3皮肤消毒在患者身体状况许可的情况下，置管前 24h彻底清洁准备置管处上肢皮肤，清除体表致病微生物和条件致病菌，置管和护理时的皮肤消毒应选用有效的消毒剂。洗必泰葡萄糖酯比其他消毒剂的效果好，尤其对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，且消毒速度快，常作为首选。
3.3 正确评估后选择合适的导管
应准确选择口径适宜，质地柔软且光滑的导管，临床上使用较多的是巴德、贝朗两种导管，该类导管属于高分子硅胶材料，生物相容性高，性质长久稳定不会被融化或溶解，柔软舒适度好，韧性好抗打折、抗弯曲，对于细菌的黏附性较低有效的预防导管感染的风险。
3.4 选择理想的置管位置选择肘关节以上部位穿刺，可避免肘关节移动引起导管在血管内轻微滑动，减少其对血管壁的刺激及损伤，降低感染并发症的发生率。
3.5 提高置管操作技术
置管时反复穿刺次数与感染的发生呈正相关。由于反复穿刺对局部皮下组织和血管内壁形成损伤，增加了炎性反应和感染机会。操作技能生疏、操作时间延长、穿刺一次不成功、均会导致无菌物品在空气中暴露时间延长，导管源性感染的可能性也随之增加。
3.6 做好导管的维护
3.6.1更换穿刺点敷料 穿刺后24h换药一次，如穿刺点有渗血可继续用小纺纱压迫穿刺点，再覆盖透明敷贴，有研究显示透明敷料引起CRBSI的危险性明显高于无菌纱布，但透明敷贴具有可直接观察穿刺点，不需要频繁更换及在患者洗澡时保护穿刺点不被污染等优点。
3.6.2保持正压接头处无菌 因为细菌容易定植在导管接头的缝隙间，故每次输液，给药前用碘伏或安尔碘螺旋式消毒正压接头，消毒范围包括正压接头的顶端及周边，待干后连接输液器。
3.6.3正确的冲封管技术 冲管必须用10ml以上的注射器推注生理盐水，采用脉冲式冲管方法，把导管内的残留药物冲洗干净，降低导管感染的机会，因肝素液封管，可有效减少纤维蛋白的沉淀，抑制血栓的形成，预防细菌在导管黏附而引起感染，故输液前后用肝素液冲洗管道值得推荐。
3.7 控制导管留置时间
PICC导管留置时间最长为一年，导管留置时间越长感染率越高，因此，尽量减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许后，应尽早拔除，并定期拍胸片了解导管位置，保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险。
3.8 加强病人健康教育
加强对病人的健康宣教，提高他们的自我护理能力和重视程度，最大限度地取得患者及陪护的配合。
3.9 开展CLABSI目标性监测，根据卫生部《医院感染监测规范》和本院医院感染科的要求进行CLABSI目标性监测，每季度依据院感科CLABSI目标性监测反馈结果，召开PICC置管小组成员会议，利用 PDCA 循环及时查找原因，实现持续改进。
4.小结
在PICC置管前、置管中、置管后全过程均存在许多风险因素，但是每个风险因素的相对危险度究竟有多大还值得进一步研究，还有许多风险因素尚未形成定论。早期识别风险因素，判断CRBSI发生的可能性，在关键的环节进行干预，对PICC导管相关性血流感染的预防至关重要。
【参考文献】
[1]VanholderR,CanaudB,FiuckR,etal.Catheter-related blood stream infectiond(CRBSI):a European view.Nephrology Dialysis Transplantation,2010,25(6):1753-1756
[2]石琪，谢少清，新生儿PICC置入技术的研究现状[J].护理学报，2010,17（5A）：31.
[3]McGee Dc,GouldMK.Preventing complications of central venius catheterization[J].N Engl J Med,2003,348:1123-1133。
论文作者:王桂梅,刘明
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/27
标签：导管论文; 相关性论文; 细菌论文; 因素论文; 微粒论文; 技术论文; 血管论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;