哈尔滨市呼兰区中医医院 150500
摘要:目的:探讨在真菌性鼻窦炎患者中实施鼻内镜手术治疗的可行性。方法:选取2014年5月-2015年5月来我院诊治的真菌性鼻窦炎患者共56例，按随机数表法等分成2组，将实施传统手术治疗者纳入对照组，实施鼻内镜下手术治疗者纳入观察组，对2组的临床总疗效进行评估，同时对比其手术安全性。结果 观察组治疗后可取得100%的临床总疗效（包括显效17例，有效11例和无效0例），要显著性高于对照组的71.43%（显效、有效和无效各有9例、11例和8例），有统计学意义（P＜0.05）。在手术并发症方面，观察组的发生率是3.57%，要较对照组的21.43%更占优势（P＜0.05）。结论:为非侵袭性真菌性鼻窦炎患者实施鼻内镜手术进行治疗，疗效更显著，且有可靠的安全性，值得普及使用。
关键词：鼻内镜；真菌性鼻窦炎；治疗效果
真菌性鼻窦炎（FRS）是耳鼻喉科临床病症中相对常见的一种， 发病时通常有鼻腔异味、鼻塞、流脓涕、头痛及视力降低等诸症，容易对患者的生理健康与生活构成严重威胁。外科手术仍是目前临床治疗本病的首选疗法，但所选术式不同，对临床疗效有很大差异。本研究对 56例 FRS 病例采取了鼻内镜手术与传统手术进行分组治疗，总结鼻内镜手术对治疗本病的临床经验，现报道如下。
1 资料来源和方法
1.1 临床资料
选取2014年5月-2015年5月来我院诊治的真菌性鼻窦炎患者共56例。本组56例中，男22例，女34例，年龄21～73岁，平均48.3岁，病史1月～28年，平均2.4 年。主诉鼻塞20例，脓涕15例，涕中带血或回吸血涕2例， 鼻内异味7例，头痛或面部痛、眼痛2例，其中伴有糖尿病1例，哮喘1例，变应性鼻炎12例。专科检查：16例可见中鼻道脓性分泌物或黄褐色干酪样块状物，9例可见钩突肥大，鼻中隔偏曲8例，中鼻甲息肉样变或中鼻道有息肉样新生物10例。单侧15例，双侧0例。其中上颌窦病变者47例（单侧37例，双侧10例），筛窦病变者7例（单侧4例，双侧3例），额窦病变者9例（单侧3例，双侧6例），蝶窦病变者2例（单侧1例，双侧1例）。鼻窦冠状位或水平位扫描示：患侧窦腔内均有高密度软组织块影或粘膜明显增厚， 其中35例在软组织块影或窦腔中有密度不均匀的点状或斑片状及条索状钙化灶，17例显示上颌窦窦口扩大，并见软组织影像突向鼻腔，鼻腔外侧壁内移不明显，4例伴有上颌窦 内侧壁骨质破坏。56例病人术后经病理诊断46例曲霉菌感染，10例为毛霉菌感染。
1.2方法
所有病例在全身麻醉下行鼻内镜下手术。手术摘除鼻息肉，切除钩突，经鼻内镜开放并充分扩大上颌窦自然开口，利用不同角度的内镜及手术钳和刮匙，彻底清除窦腔内菌团及脓液及病变黏膜，用生理盐水在弯头吸引器引导下反复冲洗窦腔清除残留的霉菌团块；对筛窦有病变者，同时开放筛窦，自前向后清理病变组织；对蝶窦有病变者，扩大 蝶窦前壁开口，清除窦腔内病变组织；对额窦有病变者，去除鼻丘气房，扩大额隐窝，清理额窦开口处的病变组织。对伴中、下鼻甲肥大、钩突肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄等鼻 腔框架结构不良者同时予以矫正。术后用生理盐水和庆大霉素冲洗术腔，术后1个月到6个月在鼻内镜下定期门诊换药，清除鼻道窦口止血海绵、血痂或水泡，必要时用弯头吸引器抽吸病变鼻窦内新发病变，保持窦口通畅引流，促进窦腔粘膜恢复；出院后给予鼻用激素、抗组胺、克拉霉素及鼻腔冲洗治疗3个月，全身未用抗真菌药物；定期门诊随访6个月到3年，直至患者症状完全消失，窦口上皮化良好，鼻腔窦口无脓性分泌物或黄褐色干酪样块状物形成，必要时再次行鼻窦CT复查。
2.结果
2.1临床总疗效
观察组治疗后可取得100%的临床总疗效，要显著性高 于对照组的 71.43%，有统计学意义（P＜0.05）。详见表 1。
表1 两组病例的临床总疗效对比（n,%）
2.2手术安全性
2组治疗期间均有手术并发症出现，观察组有1例出现感染， 发生率为 3.57%， 对照组有6例出现并发症， 包括术后出血与感染各有4例和 2 例，发生率为 21.43%，可见观察组的手术安全性更占优势（P＜0.05）。
3.讨论
真菌性鼻窦炎可分为两大类：侵袭型和非侵袭型。临床上以非侵袭型常见，多以单侧发病，以上颌窦多见，包括变应性真菌性鼻-鼻窦炎及真菌球；非侵袭型为真菌感染局限于粘膜、粘膜下组织。本组回顾性分析病例均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。 变应性真菌性鼻-鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis， AFRS）为一种慢性变应性、非侵袭性、嗜酸性粒细胞浸润性真菌感染，具有复发性、膨胀性生长特点。致病菌常见为曲霉菌。其致病机制为具有粘性的嗜酸性黏蛋白的积累引起鼻窦流出口阻塞，鼻窦温暖湿润的环境为真菌进一步增 殖及酸性黏蛋白的沉积创造了理想环境，并形成恶性循环，同时炎症因子可引起鼻窦缓慢的扩张及骨质的侵蚀。常常在温暖、湿润环境中得以进展；真菌球是鼻窦粘膜外的增殖真菌，完全填满一个或多个鼻窦，是一种不常见的真菌感染形式，其更常见于年老、女性人群。常见的病原菌为曲霉菌。往往涉及一侧上颌窦蝶窦，筛窦、额窦或多部位增殖很少见。其发病机制与继发性黏液纤毛清除系统功能减弱具有很大的相关性，致使真菌 有机物不能够被清除；鼻窦CT表现为单一受累鼻窦伴有一 个高密度点为中心的真菌球，一般伴有临近骨质的硬化，可表现为卵圆形或窦腔的轮廓。结合以上两种非侵袭性真菌性鼻窦炎的发病机制可知，鼻腔鼻窦解剖变异的存在，如鼻中隔偏曲、窦口鼻道复合体阻塞为真菌的生长繁殖创造低氧、温暖、湿润的微环境，其作用在真菌球的发病中更为显著；对于变应性真菌性鼻窦炎，患者固有的特应性体质往往更为重要，而鼻腔鼻窦的解剖变异为真菌的繁殖生长提供微环境；对于非侵袭性真菌性鼻窦炎，患者免疫力一般正常，居住及工作场所中长期暴露于真菌环境、滥用抗生素、激素的使用、糖尿病、鼻内镜手术、放化疗等均会增加真菌感染的机会，而鼻窦口阻塞及粘膜纤毛功能的减退则使真菌的感染机会大大增加；鼻内镜手术的目的在于清除病变组织如嗜酸性黏蛋白、真菌团块、 继发细菌感染脓液，以及开放引流通道，改善粘膜纤毛清除能力；鼻内镜手术具有视野清晰、手术微创、功能恢复较快等优点，能够对鼻窦病变进行彻底的清除，矫正鼻腔鼻窦解剖变异，去除真菌繁殖赖以生存的微环境，有利于术后鼻窦菌群生态恢复，此外，鼻内镜手术有助于术后鼻用药物的扩散并提高药物疗效。非侵袭性真菌性鼻窦炎的的诊断可依据病史、体征、辅助检查，平扫CT发现病变鼻窦浑浊或高密度影，可作为初 步诊断的依据，术中见黏脓性病变及黄褐色或灰褐色团块为真菌性鼻窦炎病变的特异性表现，而确诊仍需病理学检查。鼻内镜手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎有效的方法，手术的并发症很少见，具有安全、有效的特点，值得临床推广。
参考文献：
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论文作者:林树丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/7
标签：真菌论文; 鼻窦炎论文; 鼻窦论文; 手术论文; 鼻腔论文; 上颌论文; 粘膜论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;