王艳芹 淳志花 （甘肃省敦煌市医院 736200）
摘要：对人工合成抗纤溶药氨甲环酸在初次人工全膝关节置换术中的有效性与安全性研究进展做一综述。临床应用历史氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）是一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果，广泛查阅近年来研究氨甲环酸在初次人工全膝关节置换术中的应用的随机对照试验，对其进行回顾与综合分析，得出结论。人工全膝关节置换术中静脉使用氨甲环酸可有效降低手术失血量与输血率，同时并不增加静脉血栓发生风险。
关键词：氨甲环酸；人工全膝关节置换术；失血；输血；深静脉血栓
人工全膝关节置换术（total hip arthroplasty，THA）可有效缓解骨关节炎、股骨头坏死等关节疾病的症状，重建关节功能，改善患者的生活质量，已被广泛采纳。而围手术期伴随的大量失血及随之带来的高输血率是广大医师所关心的主要问题之一，文献报道人工全膝关节置换术围手术期总失血量在700~2 000 ml不等，而术后输血率达16%~37%。大量失血不仅会增加手术风险，输血也会增加免疫反应、传播疾病、容量负荷过重的风险，同时也会加重患者经济负担。
人工全膝关节置换手术，应预防性使用氨甲环酸以减少失血，减少出血的措施包括术前献血、控制性低血压、微创切口、自体血回输及纤溶酶抑制剂的使用。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种人工合成纤溶酶抑制剂，已被成功用于多种临床治疗中减少手术出血。近年来，氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的应用研究越来越多，使用方法主要有静脉滴注、局部关节腔注射、口服3种，但使用剂量、时间不尽相同，其结论亦不统一。本文就目前氨甲环酸在人工全膝关节置换术中应用的前瞻性随机对照试验进行分析，对氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的应用做一综述，探讨氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的有效性及安全性。
1临床应用历史氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）是一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果。理论上，氨甲环酸的使用可导致纤溶活性不足，故又有导致术后血栓事件发生风险增加的可能。Andersson等[1]首先研究了氨甲环酸在人体的吸收，分布和排泄规律。他们发现，静脉给予10 mg/kg氨甲环酸后1、3、5 h血清中氨甲环酸的浓度分别为18、10、5μg/ml，大约30%的药物于给药后1 h、55%的药物在给药后3 h及90%的药物在给药后24 h经肾脏代谢由小便排出，其半衰期约为3 h。Eriksson等通过进一步研究指出氨甲环酸的排泄是通过肾小球的滤过作用，而肾小管既不排泄也不重吸收。肾脏功能严重受损的患者对氨甲环酸的排泄功能降低，会延长其在人体内的半衰期，使用氨甲环酸时需谨慎。氨甲环酸在人体内可广泛分布于细胞内液及细胞外液。Ahlberg等在膝关节手术前静脉给予患者10mg/kg氨甲环酸后发现，氨甲环酸能迅速到达关节液及滑膜中且其浓度与血浆浓度基本一致，且在关节液中的生物学半衰期也大约为3 h，这也奠定了全身及局部使用氨甲环酸的理论基础。
2氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的应用现状
2.1可显著减少术后显性失血和总失血量，降低异体血输注率和总输注量Panteli等，目前，已有大量文献证明氨甲环酸能够有效减少人工全膝关节置换术后总失血量，特别是在减少显性失血方面具有明显作用，并能够降低术后异体血的输注率和输注量。人工全膝关节置换术中静脉使用氨甲环酸的有效性与安全性研究目前静脉滴注（intravenous administration）是氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的最主要用法，国外已有大量文献研究静脉用药在人工全膝关节置换术中的有效性与安全性。静脉给药方式主要分为单次给药及多次重复给药2种，给药剂量多为10、15 mg/kg、1 g；术中采用的假体多为骨水泥假体。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关于静脉使用氨甲环酸在初次人工全膝关节置换术中的研究情况试验病例（Tx/C）TXA用法对照组术中假体Benoni[9]2000 40（20/20）手术结束时10 mg/kg，3 h后重复生理盐水骨水泥Ekback[10]2000 40（20/20）术前10 mg/kg，之后1 mg/kg/h持续10 h，术后3 h以10 mg/kg滴注生理盐水骨水泥Ido[11]2000 40（20/20）术前1 g，术后3 h重复空白对照骨水泥Benoni[12]2001 40（20/20）术前10 mg/kg生理盐水骨水泥Husted[13]2003 40（20/20）术前10 mg/kg，之后1 mg/kg/h持续10 h生理盐水非骨水泥或混合Lemay[14]2003 39（20/19）术前10 mg/kg，之后1 mg/kg/h直到缝皮前生理盐水骨水泥或非骨水泥Garneti[15]2004 50（25/25）麻醉诱导时10 mg/kg生理盐水骨水泥Yamasaki[16]2004 40（20/20）术前1 g空白对照非骨水泥Johansson[17]2005 100（47/53）术前15 mg/kg生理盐水骨水泥Niskanen[18]2005 39（19/20）术前10 mg/kg，8 h/16 h后重复生理盐水骨水泥Claeys[19]2007 40（20/20）15 mg/kg术前15 min缓滴生理盐水混合假体Rajesparan[20]2009 73（36/37）切皮前1 g空白对照骨水泥/非骨水泥/混合Kazemi[21]2010 64（32/32）15 mg/kg，术前5 min生理盐水非骨水泥Singh[22]2010 42（21/21）切皮前10 mg/kg空白对照骨水泥/非骨水泥Jamie[23]2011 66（33/33）手术开始时10 mg/kg空白对照骨水泥Malhotra[24]2011 50（25/25）切皮前15 min15mg/kg生理盐水非骨水泥Clave[25]2012 70（37/33）术前1 g，H3/H7/H12重复空白对照非骨水泥傅铮[26]2012 40（20/20）手术开始时20 mg/kg生理盐水非骨水泥Imai[27]2012 117（95/22）1 g术前，6 h后重复/1 g缝皮前，6 h后重复/1 g术前/1 g缝皮前空白对照非骨水泥各研究的样本量多在40~100例左右不等，纳入标准多为骨关节炎患者，其次为类风湿性关节炎；均排除了凝血功能异常及既往有血栓病史患者；各研究的输血标准也不完全一致，多采用血红蛋白水平（<70 g/l或者<80 g/l）作为输血指针，也有研究采用红细胞比容，红细胞压积等作为输血指针；术后多采用低分子肝素或机械运动预防深静脉血栓，对于血栓的评估多根据临床表现或静脉超声，少数采用静脉造影。虽然各研究采用的指标不尽相同，但失血量、输血率、血栓事件发生率是共同的评价指标。
2.1.1氨甲环酸对失血量的影响人工全膝关节置换术术中失血多采用术中引流与纱布净重来计算，氨甲环7581酸能否减少人工全膝关节置换术中失血量，各个研究得出的结论不尽相同；所以笔者认为尽管各研究中氨甲环酸的使用剂量及使用方式不一致，但结果均证实了氨甲环酸对于减少术后失血量的有效性。静脉使用氨甲环酸可有效减少初次人工全膝关节置换术围术期总失血量的一致结论。
2.1.2氨甲环酸对血栓事件发生率的影响人工全膝关节置换术中使用氨甲环酸的最大顾虑就是术后静脉血栓事件（venous thrombosis events，VTE）发生风险增加，大部分研究结论均提示氨甲环酸的使用不会导致术后深静脉血栓发生增加（deep venous thrombosis，DVT），而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生更是少见。仅少数研究报道有DVT及PE的发生，但差异并无统计学意义，且作者分析与氨甲环酸使用关系不大，所以作者有理由相信使用氨甲环酸在人工全膝关节置换术中是安全的。
2.2氨甲环酸局部用药与人工全膝关节置换术与静脉用药相比，局部用药可直接发挥止血作用，且吸收入血液的浓度较低（局部用药的血浆浓度是同等剂量静脉用药的70%）[39]，可有效降低全身并发症（心脑血管疾病、肾脏损害、VTE等）的发生风险，但目前研究较少。氨甲环酸局部用药最初用于全膝关节置换术，氨甲环酸局部用药可降低绝对输血风险15.4%，减少术后出血168 ml，同时没有增加血栓形成风险。关于局部用药这一新的用药方式在人工全膝关节置换术中的有效性与安全性，目前尚未达成共识，需要进一步研究证实。
2.3口服氨甲环酸与人工全膝关节置换术口服氨甲环酸在关节置换术中的应用研究较少，但目前暂无高质量的前瞻性研究来证实，疗效并不确定。
3具有良好的效价比氨甲环酸具有良好的效价比，因使用氨甲环酸而节约了治疗费用，比较了纤维蛋白胶、纤溶酶原及凝血酶原复合物和氨甲环酸在减少膝关节置换术后失血的有效性，认为氨甲环酸有效且价格低廉，效价比最好。展望氨甲环酸作为一种价廉且疗效较好的抗纤溶药物，通过一系列研究，已初步证实其在人工全膝关节置换术中是有效且安全的。
人工全膝关节置换术中静脉使用氨甲环酸可有效降低手术失血量与输血率，同时并不增加静脉血栓发生风险。临床应用历史氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）是一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，从而达到止血的效果。自上世纪60年代以来，氨甲环酸在临床多个领域中的应用，均取得了良好的效果。
参考文献
[1]傅峥，张健，姚海.氨甲环酸对人工全膝关节置换术隐性失血的影响[J].重庆医科大学学报，2012（04）：77-79.
论文作者:王艳芹 淳志花
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/7/3
标签：膝关节论文; 置换术论文; 生理盐水论文; 水泥论文; 静脉论文; 术后论文; 术前论文; 《航空军医》2018年8期论文;