何玉环 路江 孙鹏
（首都医科大学附属北京儿童医院 100045）
【摘要】目的：观察鼻内镜下后鼻孔成形术治疗先天性后鼻孔闭锁的疗效。方法：回顾性分析我院2006年1月至2012年9月间，经电子鼻咽镜检查及鼻窦CT扫描确诊为先天性后鼻孔闭锁的15例患儿的临床资料，全部患儿均在全麻鼻内镜下后行后鼻孔成形术，成形扩大后鼻孔后放置支撑管。结果：术后保留鼻腔支撑管3个月，常规护理下维持支撑管通畅，术后3个月拔除支撑管后坚持生理海水鼻腔冲洗，交替内镜下观察及换药。随访至术后1年，15例患儿复查电子鼻咽镜，见后鼻孔无挛缩表现，治疗有效率达100%，无再手术病例。结论：鼻内镜下后鼻孔成形术治疗儿童先天性后鼻孔闭锁疗效肯定，安全性高。
【关键词】后鼻孔闭锁；先天性；鼻内镜
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】
先天性后鼻孔闭锁（congenital choanal atresia，CCA）是引起婴幼儿呼吸困难的一种罕见先天性疾病，文献报道其发病率约为1/5 000～1/8 000[1-2]，CCA可为单侧或双侧，其发生比例报道不一。单侧闭锁常表现为周期性呼吸困难，即吸奶时加重，出现憋气时可在张口啼哭后缓解。双侧闭锁患儿易出现呛奶、误吸、呼吸困难、甚至窒息，因此属于新生儿危重症。随着新术式的改良，护理理念也发生了本质的改变，本文将介绍这一全新的术式，并详述术后护理要点。
1.资料与方法
1.1临床资料
回顾我院2006年1月至2012年9月间，以生后鼻堵伴流涕为主诉就诊的患儿，经电子鼻咽镜检查及鼻窦CT扫描确诊为CCA的病例资料，选取资料完整的15例为研究对象，患者年龄4个月至6岁，中位年龄11个月；其中男7例、女8例；其中单侧闭锁6例，双侧闭锁9例；10例（16侧）为膜性闭锁，2例（4侧）为混合型闭锁，3例（4侧）为骨性闭锁。全部患儿选择全麻内镜下后鼻孔成形术治疗。
1.2 方法
手术在全麻下进行，以1∶10 000肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔黏膜，经前鼻孔置入0°鼻内镜直视操作，针对膜性闭锁及混合型闭锁的患儿，选择长针状电刀放射样切开鼻侧及鼻咽侧闭锁板，动力系统清除冗赘黏膜，高速电钻磨除增厚的犁骨骨质，扩大成形后鼻孔至10～12 mm。经双侧鼻腔置入软硅胶吸痰管，经口腔引出，将与前鼻孔直径相仿的胸腔引流管弯曲成“U”型，底部剪开（图1）做成支撑管，管的头端两脚与吸痰管缝合，经前鼻孔牵拉吸痰管，将支撑管引出前鼻孔。用一短硅胶管缝合固定双侧支撑管，形成双侧保持通畅的“U”型鼻腔支撑管，以维持穿通后的后鼻孔形态，并保证患儿的鼻腔通气功能（图2）。对于骨性闭锁，同法先以电刀放射样切开闭锁隔的鼻侧黏膜层，以高速电钻磨除闭锁板的骨质，向上达蝶骨底，向外达翼突内侧板及颚骨垂直板，向内磨除增厚的犁骨，向下达硬腭，再切开鼻咽侧闭锁黏膜，切吸钻修剪，成形扩大后鼻孔，同样放置支撑管。术后保留鼻腔支撑管3个月，术后3个月拔管后坚持生理海水鼻腔冲洗，交替内镜下观察及换药，随访至术后1年（图3）。
图3 内镜下后鼻孔成形术后1年，鼻咽镜检查所见
1.3疗效判定标准
拔管后双侧鼻腔通气良好，胶冻样分泌物消失，喂养顺利，生长发育正常，随访1年鼻咽镜检查成形的后鼻孔边缘光滑，无肉芽增生，判定为治愈；鼻塞无改善或，多量分泌物潴留，喂养时需间断张口呼吸，随访期间鼻咽镜检查可见后鼻孔明显狭窄、甚至再次闭锁者判定为无效。
2.结果
全部15例患儿均于术后3个月拔管，随访至术后1年，复查电子鼻咽镜15例均无挛缩表现，有效率100%，无再手术病例。
3.讨论
3.2 CCA的经鼻腔治疗术式目前以内镜下成形术为主流术式。术中放射状的切开闭锁膜可以彻底抵消黏膜向心性的张力，动力系统的精确切割可以有效的保护正常黏膜，中隔黏膜瓣复位后对裸露骨质的覆盖，均减少了术后肉芽组织的增生，彻底磨除周边的骨性狭窄部分更能充分扩大后鼻孔直径，因此基于术式的改良，术后瘢痕的向心性张力已降至最低，我们在临床中常规放置支撑管3个月[3]，经过随访1年的内镜随访并未发现再狭窄或闭锁的情况，这也充分体现了改良术式的优越性。
3.3 后鼻孔成型术术后护理是保证手术成功的另一大关键点，由于接受后鼻孔成型术的患儿多为年幼儿童，对于术后鼻腔支撑管的耐受需要较长的时间，因此，首先应向患儿的家长做好足够的健康教育，鼻腔支撑管是防止术后瘢痕挛缩，伤口粘连的重要手段，应给予高度重视，尤其在术后1周内护理工作的重点应为保护鼻腔支撑管直至患儿耐受。当患儿情绪过度烦躁，对支撑管表示异常排斥时应严加注意，必要时需要给予上肢约束，防止患儿将鼻腔内支撑管撕扯、断裂，甚至导致鼻中隔撕裂伤。其次，应每日关注支撑管的固定位置及活动度，通常，在术后的前两周内，由于鼻腔粘膜术后肿胀明显，支撑管固定通常十分牢固，位置改变不明显，随诊术腔的广泛消肿，支撑管的活动度将随之增大，因此时患儿通常已经出院返回家中护理，因此应特别辅导家长了解支撑管的正确位置，及时发现支撑管是否脱位，以便及时调整，以免管腔堵塞影响正常鼻呼吸的建立。每日管腔护理是保证管路通畅、及时发现支撑管移位的最佳方式，可以选取各种可行的滴鼻方式，我们通常选用生理盐水及氯霉素眼药水混合液每2小时一次滴入双侧鼻腔支撑管内，并使用型号合适的吸引管将药液吸出，一方面适量的液体可以润滑、软化支撑管内形成的分泌物干痂，以便及时吸出清理，同时在吸引过程中吸引管通过的顺畅程度提示了双侧支撑管的固定位置是否正确，可以及时提示调整管位。因为支撑管建立的鼻呼吸通道是屏蔽了鼻腔粘膜的加温、加湿作用的，在干燥季节一定要频繁加用生理盐水超声雾化，保持支撑管内湿度，避免分泌物干燥后结痂，堵塞支撑管。在这样的护理方案下直至术后3个月，患儿在全面复查后方可由术者选择拔出支撑管，拔管后仍应辅导家长进行坚持不懈的鼻腔护理，每日坚持使用生理海水冲洗鼻腔，保持鼻腔清洁。
内镜下后鼻孔成形术是目前临床治疗先天性后鼻孔闭锁的主流术式，其疗效及安全性都具有明显的优势，配套完善的术后护理方案是保证手术最终成功的重要保证。
参考文献
[1]Sadek SA.Congenital bilateral choanal atresia: a novel stenting technique in neonates[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2000, 121(1): 49-51.
[2]Brenner KE, Oca MJ, Donn SM. Congenital choanal atresia in siblings[J]. J Perinatol, 2000, 20(7): 443-444.
[3]韩德民, 周兵. 鼻内窥镜外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 157-160.
作者简介：何玉环（1975-4），毕业于北京大学本科，主管护师，研究方向护理
论文作者:何玉环,路江,孙鹏
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
标签：鼻孔论文; 鼻腔论文; 术后论文; 患儿论文; 鼻咽论文; 黏膜论文; 个月论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿论文;