（青海大学；青海西宁810000）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0428-01
肝硬化是由于不同的病因长期作用于肝脏而引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。我国 95% 以上的肝炎后肝硬化患者合并门静脉高压症。门静脉高压症是因肝硬化所致门静脉及其属支压力持久增高的综合征，表现为门-体静脉间交通支开放，临床表现主要为腹壁、食管及胃底静脉曲张破裂出血、脾脏肿大、脾功能亢进、腹水、肝性脑病等；最为严重并发症为食管胃底静脉曲张破裂引发的急性上消化道出血，其首次出血死亡率高达20%～40%，并且2年内的再出血率高达5%～30%。肝硬化门静脉高压症的治疗包括内科治疗中的药物治疗、内镜治疗，以及外科治疗中的介入治疗、分流术、断流术、肝移植等。还有目前新兴的肝细胞移植、祖国医学等治疗方法。
1.肝硬化门静脉高压的内科治疗
1.1一般药物治疗
（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 g/L以上。（2）使用降低门静脉压力的药物：①生长抑素及其类似物；②血管加压素：为最强内脏血管收缩剂，能减少所有内脏器官的血流，导致入门静脉血液减少并降低门静脉压力，但因有较高的心、脑血管并发症，临床较少应用。可与血管扩张剂硝酸甘油合用，可进一步减少门静脉血流量，降低门静脉压力，同时可减少血管加压素的副反应。（3）建议在肝硬化食管、胃底静脉曲张大出血时，或操作治疗前后给予抗生素预防感染[1]。
1.2内镜治疗
内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂等为一线疗法，疗效可靠，与生长抑素及其类似物相近。因此，食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和内镜套扎治疗，二者联合治疗则更为有效，并发症则更少。
2.肝硬化门静脉高压的外科治疗
2.1介入治疗
（1）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）能通迅速降低门静脉压力，有效止血率达90%以上，具有创伤小、并发症发生率低等特点，推荐用于食管、胃底静脉曲张大出血的治疗，适用于 HVPG>20mmHg 和肝功能 Child-Pugh 分级 B、C 级高危再出血病人，但TIPS后肝性脑病发生率较高，总体存活率并未因此明显改善。（2）其他。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等[2]。
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2.2手术治疗
约20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24 h内再度出血，经规范内科治疗无效者应行手术治疗，可考虑施行门奇静脉断流术或分流术[3]。
门奇静脉断流手术是通过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食道、胃底曲张静脉破裂出血的目的。腹腔镜下门奇静脉断流术除具有传统开腹的治疗效果外，尚可进一步减少出血和创伤，但是该手术属于风险大、技术难度高的复杂手术，不宜在短期内广泛普及。
分流术主要术式包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者。部分性分流术包括限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降低至恰好低于出血的阈值，从而既能有效控制食管静脉破裂出血，又能维持一定的门静脉向肝血流，以降低肝性脑病的发生率。由于传统的脾切除脾肾静脉分流术既能消除脾功能亢进，又有明显的降低门静脉压力的作用。因此，在我国肝硬化门静脉高压症的治疗中仍具有重要地位。脾肾静脉分流术是完全性分流或部分性分流，取决于肝内阻力大小及脾静脉直径（分流口）大小。选择性分流包括远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术和冠腔分流术，只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，达到有效控制出血的目的，但不降低门静脉压力和向肝血流。这两类术式可使90％病人的再出血得到有效控制，同时可降低术后肝衰竭及肝性脑病的发生率。
3.肝硬化门静脉高压的肝移植治疗
肝移植作为终末期肝病唯一一种根治性治疗手段， 从根本上解除患者门静脉高压状态和改善肝功能， 提高患者生存质量及延长生存时间，适用于上消化道反复大出血、 顽固性腹水、 肝性脑病的肝功能Child-Pugh C级的患者。据相关文献报道，对伴有食管静脉曲张的终末期肝硬化门静脉高主要适应证是伴有食管胃底静脉曲张出血的终末期肝病病人，但肝移植费用昂贵、肝源匮乏，使其推广受到了一定的限制[4]。
4.肝硬化门静脉高压的其他治疗
4.1祖国医学治疗
门静脉高压症是现代病名，中医学典籍中无此名，根据其临床表现可归属于中医“鼓胀”“黄疸”“血证”等范畴。肝硬化门静脉高压多由外感、内伤两大类病因所致。鼓胀的发生多与虫毒感染、情志刺激、酒食不节、病后续发等因素有关；黄疸 多 因 湿 热 疫 毒 所 致，常与劳倦、饮食、病后有关；血证可由感受外邪、劳倦、情志过极、饮食不慎、久病或热病等导致，其病机可概括为火热熏灼，迫血妄行，气虚不摄，血溢脉外。祖国医学博大精深，在肝硬化门静脉高压治疗上有一定的成就，但还需我们继续发掘探索[5]。
4.2干细胞移植治疗
作为“万能”的干细胞，干细胞本身可分化为肝卵原细胞，并进一步分化为各种肝脏细胞发挥作用。然而，更深入的研究发现，干细胞移植后，新生的肝细胞中只有很少一部分直接来源于干细胞，而干细胞的主要作用是通过分泌肝细胞生长因子、表皮生长因子、IL-6、TNF-α、骨形态发生蛋白7等因子，下调IL-17、microRNA-199 等因子，激活角质化细胞生长因子，上调Jagged1-Notch1水平，通过P38、磷脂酰肌醇3激酶、有丝分裂原细胞外激酶、核转录因子-κB等机制，为肝脏内其他细胞的增殖分化创造良好的微环境，从而发挥保护肝细胞，促进损伤肝组织修复、肝细胞增殖和分化，改善肝功能的作用。干细胞移植治疗肝硬化门静脉高压症具有来源广泛、采集方便、费用低廉、风险较小、免疫排斥反应较少、治疗效果明显等优点，近年来取得较多可喜的进展[6]。
5.展望
当前门静脉高压的外科治疗正经受来自药物、内镜治疗、介入治疗等多学科的严峻挑战，但门静脉高压的外科治疗临床止血确切、长期疗效明显，其在肝硬化门静脉高压症治疗中的重要地位不可取代。多学科结合。个体化治疗方法仍是肝硬化门静脉高压的治疗首选。
参考文献
[1]周光文, 杨连粤. 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(10):1086-1090.
[2]贺克武, 张国兵. TIPS治疗门静脉高压[J]. 肝胆外科杂志, 2017, 25(5):328-331.
[3]李宏为, 周光文. 肝硬化门静脉高压症外科治疗的现状与前景[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(22):1681-1682.
[4]陈积圣, 商昌珍. 门静脉高压症行肝移植及肝干细胞移植的应用前景[C]// 中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会. 2007:149-150.
[5]张婷婷, 吕文良. 肝硬化腹水的中医病机浅析[J]. 环球中医药, 2013, 6(4):260-262.
[6]孙慧聪, 张国尊, 郭金波,等. 脐带源间充质干细胞移植治疗肝纤维化及肝硬化的相关机制[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(41):6638-6645.
论文作者:叶海雯 邓勇
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/17
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