柴化冰 徐起 1 顾菁 朱云
安徽省滁州市第一人民医院住院部 肾内科 邮编239000
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），是一组以肾小球率过滤迅速下降为特点的临床综合征［1、2］。急性肾损伤的病因多样，可以分为肾前性、肾性及肾后性。肾前性急性肾损伤和缺血性急性肾小管坏死（肾实质性急性肾衰竭）发生在一个相同的连续的病理生理过程中，当严重或持续的肾脏血流低灌注时肾小管上皮细胞发生严重的损伤，即使纠正了低灌注也难以改善这些病变，临床上就是急性肾小管坏死。肾前性和肾性急性肾损伤的治疗原则不同，预后也不同，因此迅速准确地鉴别肾性与肾前性急性肾损伤尤为重要。脑钠素（Brain natriuretic peptide，BNP）目前已广泛应用于临床，其主要作为心力衰竭的标志物，不仅反映了患者的心功能状态，而且在一定程度上代表了容量负荷的程度［3］。本研究将探讨BNP在鉴别肾性与肾前性急性肾损伤中的价值。
对象与方法
一、 对象
回顾性收集滁州市第一人民医院2013年9月至2016年3月期间收治的AKI患者68例，分为肾性急性肾损伤组和肾前性急性肾损伤组。病例排出标准为：年龄＜18岁，严重心功能不全、合并恶性肿瘤、合并感染、严重肝功能衰竭或肝硬化、梗阻性肾病、低蛋白血症者。
二、 方法
临床资料的收集：记录患者的性别、年龄、既往病史，入院时或发现急性肾衰竭时的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、24h尿量、24h尿蛋白定量、尿渗透压、血钠、血钾、肌酐、尿素氮、尿素氮/肌酐、白蛋白、血红蛋白、BNP及心脏超声检查等指标。免疫荧光法检测BNP（参考值为0～100ng/L）。同一超声科医生盲法对患者行心脏超声检查并记录左室射血分数（LVEF）。
三、相关定义
AKI的诊断标准：肾功能在48h内急剧下降，表现为血肌酐绝对值升高＞26.5umol/L（0.3mg/dl），或肌酐升高＞基线0.5倍，或尿量减少（＜0.5ml·kg-1·h-1 ）超过6h。符合以上情况之一则诊断为AKI［4］。肾前性急性肾损伤定义为血管内血容量不足导致的急性肾损伤，患者经补液治疗后肾功能恢复至原有基础值。肾性急性肾损伤定义为排出了肾前性和肾后性因素，由肾实质本身（肾小球、肾小管、肾间质或肾小血管）疾病导致的急性肾损伤。
四、统计学方法
符合正态分布的计量资料以`x±s表示，组间比较用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料用M(P25，P75)表示，比较用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用卡方检验。应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作曲线（ROC曲线）分析各项指标对肾性与肾前性急性肾损伤的诊断价值。
结果
一、 一般资料
肾前性急性肾损伤组患者30例，发病原因为：水摄入不足11例，利尿剂使用过多8例，补液不足6例，腹泻5例。肾性急性肾损伤组患者38例，发病原因为：急性肾小管坏死23例，急性肾间质损伤7例，ANCA相关性血管炎5例，横纹肌溶解综合征1例，多发性骨髓瘤1例。经肾活检明确病因者5例，其余根据临床表现、实验室检查及临床经过等诊断［5］。
二、两组间临床指标的比较
两组患者在年龄、尿素氮/肌酐、血红蛋白、收缩压、肌酐和BNP值方面的差异有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。
三、部分指标对肾性与肾前性急性肾损伤鉴别诊断的价值
选取两组患者具有统计学差异的指标，分别计算受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC），以AUC＞0.70说明该指标的预测价值较高，结果只有尿素氮/肌酐（AUC=0.702）和BNP（AUC=0.896）具有较好的预测价值，见表2。
四、BNP和尿素氮/肌酐对AKI的鉴别诊断价值：取BNP=900ng/L作为诊断肾性急性肾损伤的截取值时，其敏感度为71%，特异性为100%；取BNP=50ng/L作为诊断肾前性急性急性肾损伤的截取值时，其敏感度为100%，特异性为72%。取尿素氮/肌酐=7.70作为诊断肾性急性肾损伤的截取值时，其敏感度为70.0%，特异性为80.0%；取尿素氮/肌酐=21.20作为诊断肾前性急性肾损伤的截取值时，其敏感度为90.0%，特异性为71.0%。
讨论
滤过钠排泄分数、尿素氮/肌酐比值及补液实验是目前鉴别肾前性与肾性急性肾损伤常见的方法。其中补液实验是鉴别急性肾衰竭的金标准［6］。所以，如能准确评价急性肾衰竭患者的血容量，亦可能为一种鉴别肾性与肾前性急性肾衰竭的方法。
BNP主要由心室肌细胞合成和分泌的，半衰期为18～22min，当室壁压力增加时释放入血，极少被肾脏清除，目前被广泛用于心力衰竭的诊断。由于BNP在一定程度上反映了心脏负荷，对同一患者，其数值短期内的变化，往往代表了容量负荷的改变。近年来，已有研究证实，在充血性心力衰竭的患者中，通过利尿治疗，减轻患者容量负荷后，BNP水平和左室容量与质量同时出现下降［7］；在血液透析患者中，当通过透析清除体内多余水分后，BNP水平随之下降［8］。上述研究表明，BNP水平与患者的容量负荷过度存在很好的相关性。
急性肾损伤患者中，肾性急性肾损伤患者往往因为肾小球率过滤下降，尿量减少，极易发生容量负荷过度，从而导致心室肌细胞分泌BNP增加，BNP水平升高。本研究中，肾性急性肾损伤患者的BNP水平明显升高，其中位数值达到了560.50ng/L，肾前性急性肾损伤BNP的中位数为89.50ng/L，属于正常范围，通过比较证实了肾性急性肾损伤患者多伴有BNP水平的上升。与常见的鉴别肾性与肾前性急性肾损伤指标—尿素氮/肌酐相比，BNP的准确度更高。
BNP的检测方法简捷，用来鉴别肾性与肾前性急性肾损伤，具有无创与准确的优点，因此值得在临床上进一步的验证使用。本研究为单中心研究，今后需要大样本、多中心的临床研究来加以证实。
表1 肾性与肾前性急性肾损伤临床指标比较（`x±s）
注：BUN/Scr=尿素氮（mg/dl）/肌酐（mg/dl）；LVEF=左室射血分数；P值为肾性急性肾损伤组与肾前性急性肾损伤组比较所得。
表2部分指标预测肾性急性肾损伤与肾前性急性肾损伤的AUC
注：BUN/Scr=尿素氮（mg/dl）/肌酐（mg/dl）
参考文献
［1］王海燕.肾脏病学，第三版. 北京：人民卫生出版社，2008:826-840.
［2］Brady HR，Clarkson MR，Lieberthal W. Acute Renal Failure. In：Brenner BM. The Kidney，The Kidney，7th ed. Saunders. An Imprint of Elsevier，2004：1215-1292.
［3］Silver MA，Maisel A，Yancy CW，et al. BNP Consensus Panel 2004：A Clinical approach for the diagnostic，screening，treatment monitoring，and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases［J］.Congest Hearth Fail，2014，10：1-30.
［4］Mehta RL，Kellum JA，Shah SV，et al. Acute Kidney Injury Network：Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury［J］.Crit Care，,2007,11:R31.
［5］王海燕.肾脏病学，第三版. 北京：人民卫生出版社，2008. 871
［6］Heller F，Frischmann S，Grunbaum M，et al. Urinary calprotectin and the distinction between prerenal and intrinsic acute Kidney injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011,6:2347-2355.
［7］Tsutamoto T，Wada A，Maeda K，et al. Effect of spironolactone on plasma brain natriuretic peptide and left ventricular peptide and left ventricular remodeling in patients with congestive heart failture［J］.J Am Coll Cardiol，2011，37:1228-1233.
［8］Nishikimi T，Futoo Y，Tamano K，et al. Plasma brain natriuretic peptide levels in chronic hemodialysis patients ：influence of coronary artery disease［J］. Am J Kidney Dis，2001，37:1201-1208.
论文作者:柴化冰, 徐起 1,顾菁, 朱云
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/7
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