（1解放军第一一七医院射波刀中心 浙江 杭州 310013）
（2解放军第一一七医院检验科 南京军区检验质控中心 浙江 杭州 310013）
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0343-03
临床检验的质量控制是检验工作最重要的环节，是检验结果准确性的必要保证。在诸多影响检验结果准确性的因素中，检验前质量控制是检验科最不易把握的。病房和部分门急诊患者的采集准备、标本采集、运送等环节，都主要依赖护理人员，而这些环节往往又是检验标本质量控制中最易被忽视、对结果影响最大的。在可分析出检验误差原因的病例中，出自于检验前阶段占60％以上[1]。因此，加强护理管理和相关人员的培训，提高检验标本分析前的质量控制，是检验与护理人员共同关心和急需解决的问题。结合我院检验科在质量控制方面的一些经验和体会，现就检验前标本常见问题分析讨论如下：
1.标本采集前准备
1.1 医护人员准备工作
1.1.1标本采集前器具应充分准备，提前打印检验申请条码，并按申请项目在相应容器上贴好，一些无菌要求的标本，对标本容器的要求更为严格，需认真检查容器的密封性；有些特殊标本(非常规每日检测或外送的项目)事先还需和检验科相关专业室联系。严格执行一个条码一个采集管的制度，避免不同仪器间的交叉污染；仔细逐项核对检验单或医嘱，以防发生差错。
1.1.2护理人员应仔细询问病人的饮食情况和生活习惯，了解病人的情绪变化和精神状态，掌握患者的用药和治疗情况。标本采集前一天应告知患者检验的项目及其对疾病诊治的必要性，并对饮食、用药等细节加以说明。对可能会影响检验结果的一些项目，应告知患者注意事项并择期再留取标本。
1.2 患者的准备
1.2.1大多数试验，尤其是血液生化检验，饮食与饮食结构对实验结果有较大的影响。常规住院病人静脉血标本应在晨间餐前抽取。采血前应空腹8h以上；门诊病人应避免采血前一天熬夜、饮酒等。国内有报道[2]，标准餐后甘油三酯增加50％，天门冬氨酸氨基转移酶增加20％。胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇增加5％左右。饮食结构不同对血液生化检验结果的影响也是不同的：如高脂饮食后即便空腹12h以上，也会对甘油三酯影响很大，有甚者可达正常状态的10倍；同时，高蛋白饮食会使氮、尿酸和尿素值大幅升高；饮酒可使甘油三酯、高密度脂蛋白、胆固醇升高[3]。虽然近来欧洲临床检验学会共识推荐在首次检测血脂、需进行心血管疾病风险评估等8类人群进行非空腹血脂检测[4]，但是相关结果未在国内验证，且血脂常与血糖等同标本检测，所以并未在国内推广。相对于非空腹，空腹时间过久同样应引起重视，体检或门诊病人因排队等出现空腹过久时会使血糖、蛋白质降低，胆红素升高，从而影响临床对疾病的误判。
1.2.2药物及治疗措施常导致检验结果发生改变。例如临床常使用的VitC，影响氧化还原反应，不论血还是尿中VitC含量增高都会对测定结果产生很大影响，特别是尿中VitC含量增高可使尿糖、胆红素、尿胆原等呈假阴性。晚期肿瘤病人常输注脂肪乳，标本严重脂血，对比浊法检测的项目有干扰，造成结果测不出或不准确。术后、肾脏透析和心血管疾病患者常使用肝素等抗凝剂，对凝血功能检测结果影响大。血、尿培养只有在给病人应用抗生素之前采集标本或停用抗生素5d之后留取标本送检，才能得到较高的阳性率。
1.2.3门急诊病人就诊前常有运动或情绪波动，运动时血糖消耗加快，游离脂肪酸、酮体在肌肉中被利用，代谢产物也会增加，这些会导致乳酸、酶类、白细胞、血红蛋白等升高[5]。在精神紧张时肾上腺素分泌增加，血清胆固醇、血糖、红细胞计数等都会增高。在恐惧、发怒、疼痛的刺激与应激状态下，血中的儿茶酚胺均显著上升[6]。因此，应尽量在患者情绪平复和适当休息后再抽血，以免对检验结果造成影响。此外，月经周期对一些指标也有一定影响，醛固酮在排卵期比在卵泡期高２倍，血管紧张素在排卵前也有升高；而胆固醇、无机磷和铁含量在行经期下降，昼夜节律对激素检测有较明显的影响。
2.标本采集
2.1 血液标本的采集
2.1.1采血时要求坐位，因为人体在不同姿势时，水、电解质在血管和组织的分布不同，对血液中的成分影响很大。如直立位时，水、电解质从血管渗入组织，使血液浓缩，血清蛋白、酶、血细胞比容、激素等平均升高5％～8％，从直立位转入坐位需要15min的平衡。当人体位置从坐位转入仰卧位时水、电解质重回血管，血液被稀释，血液成分降低10％～15％。重病患者仰卧位抽血时要在报告单上注明。止血带的使用使用止血带有时捆扎过紧、捆扎时间过长、静脉显露不佳时，习惯用手在采血部位拍打、反复穿刺，可造成血管损伤，使某些组织因子进入血液。导致样本溶血PT缩短。还可导致K+、LDH等升高以及红细胞计数和血细胞比容减低。因此，使用止血带后应尽量在1min内完成消毒、穿刺；穿刺后放开止血带让血液流通后再采集，以防血液浓缩。当需要重复抽血并使用止血带时应换另一侧采血。
2.1.2目前常规使用抗凝剂的检测项目有血常规、凝血功能、血沉、血粘度检测、超敏C反应蛋白等，抗凝剂的选择与采集血液的量都有严格的要求。如凝血功能检查时要求血液与枸橼酸钠严格按9：1的比例抽取，样本量不准确时对结果误差较大，血常规采血量的多少也会影响分类计数误差。在血培养时，采血量的多少直接关系到培养阳性率的高低，一般应在5～10ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一次采集几个标本应按以下顺序：血培养瓶一含枸橼酸盐管(蓝色)一无添加剂管(红色)一含肝素管(绿色)一含EDTA管(紫色)一糖酵解抑制剂管(灰色)一其他管[7]。
2.1.3张继华等[8] 分析了临床实验室1234份不合格标本，溶血和凝血标本共占总血液不合格标本的60.5％，是标本不合格的主要原因。溶血影响绝大部分检验项目的结果，特别是乳酸脱氢酶、血糖、血红素、转氨酶和钾离子等，检验结果将严重偏离真实值，应重抽样本复查。消毒后乙醇未干即穿刺，穿刺不顺利，抽血速度太快，血液注入容器时未取下针头或产生大量泡沫、皮肤穿刺时为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血等都有可能造成不同程度的溶血。我院检验科临检室对2015年152份(占所有抗凝样本的0.07%)凝血标本溯源性分析，其中采血不顺利占75.7%，采血后未充分混匀占23.0%，抗凝剂缺如占1.3%。为有效减少溶血和凝血标本的发生率，除加强临床护士，尤其是新护士采血基本技能的规范和培训外，采血注射器及试管必须清洁、干燥，同时尽量在双侧前臂窝附近的头静脉、贵要静脉或正中静脉中选一根比较明显的做静脉穿刺。对于儿童、严重烧伤、极度肥胖等静脉不明显的患者，不用过细的针头。抗凝样本应轻轻充分颠倒混匀5～6次即可，干管和促凝管应避免颠倒、震荡。对于采血的部位，应严格按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)规定 [9]，禁止在输液的同侧近心端采血，以避免血液被稀释和药物污染，并严格禁止留置针采血。
2.2 体液标本的采集
护士应指导患者正确留取体液标本，对依从性差的患者，发现标本留取不合格时应及时纠正重留。敞口的尿杯等容器要封闭放置，保持干燥清洁，避免霉菌污染。尿标本应依嘱留取中断尿（尿三杯试验除外），标本应不少于尿管的2/3并盖紧盖子，同时避免白带、精液、粪便、经血混入，以晨尿为宜。尿培养时应避免无菌容器被污染，避免妇科检查或采集白带后留取尿标本。大便标本采集时应避免混入尿液、污水等。尽量选择粘液、脓血等外观不正常部分送检，以提高检出的阳性率。脑脊液、胸腹水等采集时，选择无菌干管，禁用凝胶管；第1管做细菌培养，第2管做化学检查，第3管做物理学及显微镜检查。
3.标本的运送与保存
目前国内仅少数大型医院装备了样本自动传送带，大部分医院依然采用人工运送标本。标本运输人员无资质或未接受相关培训、标本运输时间过长、未按照生物安全要求进行标本运输操作等是标本运输过程中最常见的问题。
护士采集标本后应仔细核对样本信息，检查样本密封性，妥善放置，及时在LIS系统刷入采集时间并联系护工送检。对于有高致病性病原微生物的样本，应按《病原微生物实验审管理条例》的相关规定送检。运送标本应有专门的标本盒(袋)，避免阳光直射和雨水淋湿的同时需有一定的保温功效。原则上所有标本应在1小时内送检，某些项目如血气、血氨等应即采即送。检验项目中，PH、K+、血糖等均易受送检时间影响。如血糖在细胞代谢的影响下，平均每小时约降低0.39mmol/L[10]，且氟化钠抑制剂无明显效果[11],如果样本送检超过2小时，很有可能对糖尿病人做出错误的诊治。此外，粪便、尿液等标本放置时间过久，可因pH值、消化酶、细菌等影响，使标本中细胞成份破坏分解，并对化学定性试验产生影响，从而误导临床。检验科签收发现标本采集超过2小时的样本，应联系临床查找原因，并审慎对待检验结果。
不能立即送检的标本，可暂时储存，应根据检验目的选择不同的储存温度。
如脓液培养、脑脊液培养等肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌有自溶作用，不仅要及时送检，还要注意保温。而同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12等标本的保存应在低温条件下[12]。
4.小结
临床检验结果的准确性和可靠性直接关系到临床医生的诊断和治疗，直接反映一个实验室的技术和管理水平。标本采集、送检作为检验质量全面控制的首要步骤，是准确的检验结果的前提和基础。护理部、临床科室和检验科有共同的责任做好检验前质量控制，处理好从样本采集前到送检的每一个环节。检验科要加强对新护士的相关知识培训，检查并反馈送检样本的质量，追踪样本送检时间和流程；护理部、临床科室要加强护理技能、尤其是静脉采血的业务培训考核，增强护士责任心。只有做好每一个细节，加强相互间沟通，才能进一步提高医学检验质量，更好地服务于临床。
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论文作者:史立群,徐胜
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/27
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