四川省成都市大学附属医院 医保物价科 四川省成都市 610081
一、医院现状
医疗保险制度是控制社会医疗总费用过快增长的重要而有效的措施。当前随着国家对医疗保险工作的重视程度不断提升，工作质量要求也发生着明显的变化，但是我院在医保管理中发现些薄弱环节，急需解决。从2016年省、市医保智能审核初审扣款分析，药品扣款占扣款比重大，是管理的重中之重，须首要解决。
另外，从2017-05月成都市初审扣款分析，新增规则“手术超高频次”初审扣款占5月扣款首位，急需解决。“手术超高频次”规则：医保局将对手术明细项目大于等于三次的患者进行审核，要求上传手术记录申诉，并进行预扣款。当手术记录中的手术名称与患者当次住院手术计费项目不一致，会造成申诉无效，预扣款变成实扣款。
针对目前的问题正在做的工作是：1、医保智能审核申诉；2、稽核人员下临床科室查阅病历，核对诊断、药品医嘱和手术记录等。医保智能审核平台申诉处于出院后才发现，对于医院来看无法有效挽救已发生的用药问题。下临床科室审阅病历医嘱，处于住院治疗期间，这样就可以有效防范用药与诊断不一致等问题的发生；3、稽核人员查对手术记录名称和病程及手术计费明细项目是否吻合，需要一份份的查对，很有效。但是，我院稽核组只有2-3名工作人员，除了日常工作之外，下临床科室审阅病历医嘱等的时间相对比较紧张，且医保种类繁多（省、市、重庆、铁路等，马上开通全国医保联网），因此审阅病历费时费力，不能有效的控制药品、手术扣款的问题。
二、几点设想
我院医疗信息化建设处于四川地区前列，在医院覆盖面广，对医院医疗质量、医疗服务、医疗效率有很大提升，因此，建议采用信息化思路解决目前医保稽核所遗留的问题。
主要解决下列用药问题和手术超频次问题：
1、限定适应症条件用药；
2、重复用药；
3、阶梯用药；
4、手术超高频次。
三、具体措施
通过从HIS数据中，筛选实时医疗数据，形成相应报表，供我科稽核人员查询、审阅。
1、限定适应症条件用药方案
限定适应症条件用药是医生下达的药品医嘱必须要有相应的诊断与其匹配（限医保）。
可开发限定适应症条件用药筛选报表功能，统计当前时刻，某【医保】病人所有药品医嘱与诊断进行匹配。若：有药品医嘱而没有相应的诊断，则进行数据统计，形成报表。报表格式如下：
论文作者:罗春
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/30
本文来源: https://www.lw33.cn/article/125c0cae8fb4b36f510602db.html