1.病例摘要
患者，男性，61岁，于就诊前10小时出现双上肢疼痛，左前臂疼痛较重，伴有发凉感。自行贴敷膏药后未见明显缓解。既往2型糖尿病史6年，平时口服“格列美脲片4mg，1次/日，盐酸二甲双胍片0.5g，3次/日”，血糖控制差。否认高血压、冠心病、颈椎病病史。吸烟史30年，每日约1包。于门诊测空腹指血血糖13.7mmol/L，以“糖尿病、糖尿病性周围血管病变”收入病房。入院后查体：Bp150/90mmHg，脉搏92次/分，口唇发绀，双肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。双侧足背动脉搏动弱。心电图提示：急性下壁心肌梗塞。肌钙蛋白I（cTnI）：2.12ng/mL。心肌酶：肌酸激酶409U/L；肌酸激酶同工酶78U/L。糖化血红蛋白：9.1%。转入心内科给予扩张冠状动脉、抗凝、稳定斑块等治疗。
2.讨论
临床上部分具有非典型症状的急性心肌梗死易被误诊，尤其首诊时误诊，不仅延误抢救时机，甚至危及患者生命。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国内曾有报道老年人不典型AMI病例中，无痛型患者占77.9%，异位疼痛型患者占22.1%［1］。部分患者以腹痛、恶心、呕吐、牙痛、咽痛、右肩疼痛、休克、晕厥等为首发症状。本例为老年患者，既往糖尿病史，且血糖控制差，造成临床症状不典型。发生机制可能为：① 老年人痛域增高，对痛觉敏感性下降。②患者长期吸烟，且血糖控制差，冠状动脉狭窄形成缓慢，侧枝循环广泛建立，心肌逐渐缺血、缺氧，向血中释放致痛物质少，对疼痛发生部位反应性差，不足以引起心前区疼痛。③糖尿病患者可能因交感神经痛觉纤维的变性造成痛域升高［2］。④过多代谢产物（乳酸、丙酮酸、多肽类等）刺激心肌植物神经传入纤维，导致躯体感觉神经元兴奋加强，引起躯体不同部位牵涉痛［3］。
本病例提示我们，作为临床工作者要时刻提高警惕，尤其对那些冠心病高危人群，如长期吸烟、形体肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等患者。对他们无论以任何主诉就诊，都应重视心脏方面的检查，及时做心电图及心肌损伤标志物的动态观察，对心肌梗死的不典型表现应有足够的认识，从而减少漏诊、误诊的几率，做到在短时间内及时做出正确诊断，挽救生命。
参考文献：
［1］卢璐.老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会［J］.现代预防医学，2011，38（16）：3375.
［2］任淑霞，任素红，郭臻.不典型心肌梗死 52 例临床特点及防范措施［J］.心血管病防治知识（学术版），2011，10（5）：29-30.
［3］王荣良.以特殊部位疼痛为首发症状的急性心肌梗塞误诊分析.求医问药，2011，9（11）：27.
论文作者:赵文霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
本文来源: https://www.lw33.cn/article/d103d56fd0c99089bdbc8bf4.html